1、妊娠与糖尿病,妊娠与糖尿病,妊娠与糖尿病的概论GDM的筛查和诊断，孕期管理和治疗糖尿病患者合并妊娠的处理原则妊娠期间酮症酸中毒处理,定义,糖尿病妊娠：已有糖尿病者妊娠，包括1型糖尿病和2型糖尿病，以1型糖尿病患者为多妊娠糖尿病（GDM)：指在妊娠期发生或发现的糖耐量异常或糖尿病。不排除孕前或孕初已有糖耐量减低的可能性。通常在分娩后血糖可恢复至正常范围妊娠期糖耐量减退(GIGT ):是以后转为GDM(1/3GIGT)高危因素,发病率,糖尿病妊娠：原有糖尿病的患者合并妊娠占所有妊娠妇女的0.2%-0.3%；妊娠糖尿病：北京协和医院普筛20年：2-4%美国：4%各国报道：妊娠糖尿病占全部孕妇1-14
2、%GDM转变为T2DM累积发病率为26-70%GDM产后前5年转变为T2DM最高,糖尿病与妊娠的相互影响,糖尿病对孕妇的影响糖尿病对胎儿、婴儿的影响妊娠对糖尿病的影响,对母体的影响,羊水过多（为非糖尿病的20倍）自然流产（可达15%-30%）酮症酸中毒继发性感染产道损伤和产后出血高血压性合并症；心肌梗塞、脑血栓糖尿病并发症（糖尿病性肾病、视网膜病）妊娠期间的重度低血糖,对胎儿、婴儿的影响,近期影响：巨大儿（25%42%）、小样儿；胎儿畸形（6%8%）；流产和早产（10%25%）；胎儿生长受限（21%）；胎儿死亡；产伤；新生儿合并症：新生儿呼吸窘迫综合征，低血糖，低钙血症，低镁血症，红细胞增多症
3、，高胆红素血症，新生儿肥大性心脏病；远期影响：后代的肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等危险性增加，智力行为发育受损发生率也增加,巨大儿,巨大儿（出生体重4000个)是最常见的新生儿异常母体高血糖、高氨基酸血液导致胎儿胰岛B细胞增生及高胰岛素血症，从而刺激胎儿脂肪及糖原合成，刺激胎儿骨骼生长巨大儿在出生后最初几日内易发生较严重的低血糖,巨大儿和正常体型儿,胎儿发育受限,DM并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限（FGR）。糖尿病肾病孕妇，FGR发生率达21%。,先天畸形,孕前与早孕期血糖控制良好可明显降低先畸儿率常为多发畸形 主要畸形种类有:（1）心血管系统,如大血管错位, 单心室等；（2）中
4、枢神经系统，无脑儿、脑脊膜膨出；（3）消化系统，肛门或直肠闭锁，以及肾发育不全、多囊肾；（4）肺发育不全，内脏逆位。（5）骨骼畸形，常见于尾骨退化综合症。,妊娠对糖尿病的影响,妊娠早期：血糖水平偏低。妊娠后期：胰岛素抵抗明显。分娩期：体力消耗大，容易出现低血糖，孕妇情绪不稳定，血糖易升高。产褥期：胰岛素需要量减少，易感染；妊娠期间，糖尿病的急性和慢性并发症增加。,妊娠早中期,血糖水平偏低,妊娠中晚期,抵抗胰岛素的激素,由强至弱，依次为可的松、胎盘催乳素、孕酮、催乳素及雌激素孕周激素产生外周组织对胰岛素反应敏感性内源性的葡萄糖产生，糖原储存利用或促进脂肪分解游离脂肪酸分解，抑制组织摄取葡萄糖及糖
5、异生血糖糖耐量,妊娠与糖尿病,妊娠与糖尿病的概论GDM的筛查和诊断，孕期管理和治疗糖尿病患者合并妊娠的处理原则妊娠期间酮症酸中毒处理,GDM病因和发病机制,与GDM相关的基因缺陷胰岛素分泌，降解胰岛素拮抗因素胰岛素受体或受体后缺陷胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常,GDM的高危人群,GDM,肥胖,妊娠年龄25,家族史,既往尿糖阳性,异常产史,GDM筛查,多数主张普筛筛查时间选择：首次产检，孕2428周初筛，孕3234周复筛，产后6-12周,GDM诊断方法,筛查试验：50g葡萄糖负荷实验（GCT）诊断试验: 100g（或75g）糖OGTT一步法：直接进行诊断试验两步法：先做筛查试验，阳性者行诊
6、断试验,High-risk,No high risk,首次产前检查确定有无高危因素,首诊50g GCT,24-28周50g GCT,50g GCT异常，OGTT,GDMA1或GIGT饮食+运动监测无异常孕40周终止,需要胰岛素治疗者孕32周NST，必要时羊穿孕39周引产,筛查正常者,一步法诊断标准,两步法诊断程序,50克葡萄糖负荷试验,随机口服50g葡萄糖（溶于250-300ml水中，5分钟内服完）1小时后抽静脉血，用氧化酶法测血浆糖值.如7.8mmol/L（140mg/dl）为阳性,需进一步做75g或100gOGTT.如11.1mmol/L即患GDM可能性极大，应先测空腹血糖,正常再行OGT
7、T检查，FPG5.8mmol/L,可确诊GDM，不必再做OGTT, FPG正常者,尽早做OGTT。,作OGTT前应过夜禁食8-14小时，此前3天不限制饮食和运动，测试期间静坐、不吸烟，可喝水,OGTT试验,White分级,分级 发病年龄 病程 血管病变,A 任何 任何 无B 20 10 无C 10-19 10-19 无D 10 20 良性视网膜病或高血压F 任何 任何 肾脏血管病变，尿蛋白大于0.5g/日R 任何 任何 增生性视网膜血管病或玻璃体出血RF 任何 任何 并存肾病及增生性视网膜病H 任何 任何 动脉硬化性心脏病T 任何 任何 肾移植后,GDM为A级,A1级:FBG5.8mmol/L
8、(105mg/dl)，经饮食控制，餐后2h血糖30kg/，予25kcal/kg.d妊娠期总体重增加在12kg左右,运动治疗,与糖尿病运动治疗相同运动可增加机体对胰岛素的敏感性，促进葡萄糖的利用适量运动，注意运动的个体化和安全性,血糖监测,尿糖检验不能做为观测指标只能用空腹血糖、餐后2小时血糖和HbA1c来检测，监测餐后1小时血糖值较餐前更为优越。建议将HbA1c控制在6%以下血糖控制不稳定时，需检测尿酮体；糖尿病孕妇的尿蛋白、尿培养、肝肾功能、血脂、眼底及妊高症监测也十分重要。,药物治疗原则,口服降糖药不可使用。胰岛素制剂宜选用基因重组人胰岛素，以中、短效剂联合治疗孕期不采用长效胰岛素,胰岛素
9、治疗,初始参考剂量6-18周 0.3u/kg.d19-26周 0.4u/kg.d27-36周 0.5u/kg.d 37-妊娠 0.6u/kg.d初始剂量注射3-4d后，根据血糖监测结果调整剂量短效每日三餐前各一次，必要时睡前加一次中效胰岛素,可用于妊娠妇女的胰岛素种类及特点,妊娠期间血糖控制目标,如餐后 2小时血糖仍6.7 mmol/L，增加胰岛素用量，但如餐后血糖5.8mmol/L胎死宫内危险性显著升高尿酮体监测每周至少3次，以清晨尿标本为宜监测尿酮体可及时发现孕妇摄取碳水化合物或热量不足，及时纠正膳食结构发现酮症应到医院处理糖化血红蛋白其他：眼底、肾功、血脂,胎儿监测,先天畸形 ：早孕Hb
10、A1C 11%26%畸形、2%、羊水泡沫 1:2 (+) 宫内缺氧 胎动、B超 (生物物理评分、脐A、大脑中动脉或肾动脉血流A/B、PI、RI) 胎心监护：NST,CST ； 生化：HPL,SP1； 开始可从28周起。,围产期处理,选择分娩的时机:无妊娠并发症的GDM A1级以及GIGT,胎儿监测无异常的情况下,孕39周左右收入院,严密监测下,等到预产期终止妊娠。应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2级者,如果血糖控制良好,孕3738周收入院,妊娠38周后,检查宫颈成熟度,孕3839周终止妊娠。有死胎、死产史或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。糖尿病伴微血
11、管病变者,孕36周后入院,促胎儿肺成熟后及时终止妊娠,选择分娩的方式:糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划, 产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限( FGR) 、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。,分娩时血糖控制,分娩时血糖供应2.5mg/（kg.min）血糖维持70-120mg/dl(3.9-6.7mmol/L)需剖宫产时，术前血糖在70-140mg/dl(3.9-7.8mmol/L)才可行剖宫产1
12、型糖尿病患者每小时监测1次血糖,产时胰岛素应用,产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关血糖高可皮下注射短效胰岛素4-8U，1-4h监测1次血糖,围产期胰岛素的应用小剂量胰岛素持续静滴,产妇的产后处理:密切监测血糖，防止产后低血糖的发生产后胰岛素使用：糖尿病患者妊娠据血糖水平调整胰岛素用量，常减少至产前的1/2-1/3；哺乳可减少胰岛素的用量应用抗生素预防感染产后膳食总热量约25kcal/（kg.d),产后自行哺乳的产妇，给予27kcal/（kg.d),新生儿处理：新生儿生后易出现低血糖,出生后30min内进行末梢血糖测定；新生儿均按高危儿处理,注意保暖和吸氧等；提早喂糖水、开奶,动态监测
13、血糖变化以便及时发现低血糖,必要时10%的葡萄糖缓慢静点；常规检查血红蛋白、红细胞压积、血钾、血钙、血镁、胆红素；密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。新生儿体检,产后随诊,6周8周、6月、1年、2年。如正常每 三年一次OGTT 母： OGTT、血压、肾功、眼底； 子： 血压、体格发育、智力 IQ分娩后2%继续表现为2型糖尿病，8%表现为糖耐量受损，60%患者分娩糖耐量正常，多数患者在多年后或步入中年后出现2型糖尿病产后适当控制饮食，避免肥胖是预防或推迟2型糖尿 病发生的基本措施。,GDM产后DM的高危因素,空腹血糖高如105130mg/dl 43% 130mg/dl 86% 50gGCT11.
14、2mmol/LGDM诊断孕周早需用INS治疗者尤24周前合并子痫前期者美国GDM产后型DM从6月28年随访积累可达2.6%70；香港513，再次妊娠GDM复发率5269,妊娠与糖尿病,妊娠与糖尿病的概论GDM的筛查和诊断，孕期管理和治疗糖尿病患者合并妊娠处理原则妊娠期间酮症酸中毒处理,糖尿病患者合并妊娠的处理原则,计划生育妊娠前的处理孕期糖尿病的处理围产期处理,计划生育,全面评估有无血管并发症改口服降糖剂为胰岛素治疗调整饮食控制掌握自我监护、处理糖尿病的知识与操作控制良好者终止避孕并测BBT以明确受孕期计划受孕前3个月停服避孕药，以工具避孕代之无特殊指征，早孕期避免超声波检查,妊娠前处理,全面
15、体格检查妊娠前及妊娠早期，服用小剂量叶酸1mg/天；停用他汀类药物，通过饮食治疗降血脂；将降压药ACEI/ARB替换为甲基多巴、钙离子拮抗剂口服降糖药改为胰岛素治疗,妊娠前血糖控制目标,空腹血糖5.6mmol/L,HbA1c90mol/Lh或24小时尿蛋白1g,预后较好增殖期视网膜病变经治疗好转者可考虑妊娠严格将血压控制在13.9mmol/L 血酮体297.4mol/L 尿酮4、尿糖4 PH600 mg/dl： INS 8 12u/h iv 400 mg/dl： 5 10 u/h2h以后2-4 u/h 250 mg/dl: 4 6u/h 150 200 mg/dl：D5林格氏液与NS交替至酮体（）,3、补钾4、纠酸 5、灭酮后24h如胎儿成熟，分娩6、如酸中毒不能及时纠正，也应分娩7、预防感染,
