1、目的要求,1.掌握本病的病因、病理生理与临床表现 的关系。2.了解本病的发病机理3.掌握本病的诊断与治疗。4.熟悉本病的鉴别诊断。5.了解本病的预防。,什么是腹泻病？ 是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的常见病。,感染性 腹泻病 非感染性,肠炎痢疾霍乱,病毒细菌真菌寄生虫,食饵性腹泻症状性腹泻病过敏性腹泻病其他,易感因素,4.肠道菌群失调,主要病原是：病毒、细菌、真菌、寄生虫。,1.病毒感染: 轮状病毒（Rotavirus），Norwalk V 、ECHO V、 coxsackie V，冠状病毒、星状病毒等，病毒腹泻发生在秋冬季节。,(一)感染因素,病因,肠道内感染
2、,2.细菌感染夏季多见,(1) 致腹泻大肠杆菌。已知菌株分5组 a.致病性大肠杆菌（EPEC） b.产毒性大肠杆菌（ETEC）c.侵袭性大肠杆菌（EIEC） d.出血性大肠杆菌（EHEC） e.粘附集聚性大肠杆菌（EAEC）,(2) 空肠弯曲菌(3) 耶尔森氏菌(4)其他：沙门菌、变形杆菌、金葡菌等,3.真菌:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌,4.寄生虫： 蓝氏贾第鞭毛虫、 阿米巴原虫、隐孢子虫,肠道外感染中耳炎、上感、肺炎等,(二)、非感染因素,喂养不当,过敏性腹泻,原发性或继发性双糖酶缺乏,气候因素,饮食因素,过冷过热, 发病机制 ,分为4种类型 ：分泌型肠腔内电解质分泌过多渗出型炎症所致的液体大
3、量渗出渗透型肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活 性的物质肠道功能异常肠道运动功能异常,柱状上皮,1.病毒性肠炎（轮状病毒）,一、感 染 性腹 泻,（1）病毒颗粒损害小肠柱状上皮细胞 细胞变性、坏死、脱落 吸收功能障碍,（2）继发性十二指肠双糖酶活力降低 消化不全产物积滞肠腔渗透性腹泻。,临床上以水样便为特征。,（3）载体减少上皮细胞钠转运功能障碍水、电解质进一步丧失,病毒侵入小肠粘膜上皮细胞并复制,粘膜受累、绒毛破坏,绒毛缩短微绒毛肿胀、紊乱并脱落线粒体、内质网膨胀,双糖酶活性下降,载体减少,消化吸收面积减少,双糖（乳糖）吸收减少,葡萄糖钠与载体结合偶联转运障碍,糖、脂肪吸收减少,1分子乳糖6
4、分子乳酸,渗透压增加,水样腹泻,ETEC所致腹泻，由于病原菌不侵入肠上皮细胞，故肠上皮细胞无充血坏死，对钠和糖的偶联转运不受影响，双糖酶活性不受影响，而是以肠腺分泌增加为主，称分泌性腹泻，大便呈水样、蛋花汤样，无红细胞、白细胞。,2、细菌性肠炎病原菌不同，发病机理不同,（1）肠毒素性肠炎以产毒性大肠杆菌 ETEC为例,ETEC,在小肠上部通过菌毛上的粘附因子附着到小肠粘膜上进行繁殖,不耐热肠毒素（LT）,肠毒素,耐热肠毒素（ST）,激活,激活,腺苷酸环化酶,鸟苷酸环化酶,细胞内ATP cAMP,GPT cGMP,抑制小肠吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌,大量水样便,肠液中Na+、Cl-
5、和水总量增多，超过结肠吸收限度,（2）侵袭性肠炎：细菌直接侵袭肠粘膜组织，使粘膜发生炎症改变，充血、水肿、炎细胞浸润引起渗出和溃疡，称为渗出性腹泻，临床上以粘液血便为特征，大便镜检见大量红细胞、白细胞。如侵袭性大肠杆菌EIEC，空肠弯曲菌、鼠伤寒等,（二） 非感染性 腹 泻,发酵腐败,肠腔内渗透压增高,临床上多为糊状便、稀便或蛋花汤样便，伴酸臭味。,食物质、量不当,细菌上移并繁殖内源性感染,分解食物,有机酸（乳酸、乙酸）,胺类,肠蠕动增加,肝解毒功能不全,毒素进入血循环,中毒症状,腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒, 临床表现 ,急性腹泻（病程2周）一、腹泻的共同临床表现（1）轻型腹泻1. 多为饮
6、食因素、肠道外感染或肠道内病 毒或非侵袭性细菌感染引起。2. 胃肠道症状:大便10次日 数十次，大便蛋花汤样、水样、少许粘液或血便。4. 伴水、电解质、酸碱平衡紊乱。5、大便检查：可见脂肪球、白细胞。,二、几种特殊类型肠炎的临床表现,1、轮状病毒肠炎(1) 冬秋季发病；,(2) 6月2岁多见；,(3)起病急，伴发热和呼吸道症状，中毒症状较轻；,(4) 呕吐较多，先吐后泻；,(5) 大便为水样或蛋花汤样，次数多、量多、水 多,(6) 多为自限性疾病，病程7天左右；,2、诺沃克病毒性肠炎,发病季节：9月4月；多见年长儿和成人；稀便或水样便,3、大肠杆菌肠炎 58月发病(1) ETEC 症状轻重不一
7、； 大便呈蛋花汤样， 水样。大便镜检：无白细胞脂肪球。,(2) EIEC起病急、中毒症状重、高热、休克。腹痛、里急后重、大便呈粘液脓血。大便镜检：大量白细胞、红细胞,(3)致病性大肠杆菌EPEC 起病较缓 大便黄绿色或蛋花汤样伴粘液 镜检：有少量白细胞 多在新生儿室流行或侵袭体弱儿(4)出血性大肠杆菌EHEC潜伏期37天急性腹痛、低热或不热、呕吐、水样便或血水样便，镜检大量红细胞併发症：溶血尿毒综合征、血小板减少性紫癜,3、抗生素诱发的肠炎(1) 金黄色葡萄球菌肠炎 多继发于使用大量抗生素后，与菌群失调有关 中毒症状重 发热、休克、电解质紊乱 大便暗绿色，粘液多可有血便 镜检大量脓球，涂片见革
8、兰氏阳性球菌 培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性,(2)假膜性小肠结肠炎难辨梭状芽胞杆菌所致（产生肠毒素和细胞毒素）使用抗生素1周内或停药46周发病黄绿色水样便或血便，可见伪膜可有脱水、电解质紊乱、酸中毒、腹痛、胀，全身中毒症状结肠镜、厌氧菌培养助诊,（3）真菌性肠炎 多发生在体弱、长期 用广谱抗生素、激 素小儿 身体其它部位有真菌 感染体征 大便稀烂、泡沫较多、有粘液、豆腐渣样 镜检有真菌孢子、假 菌丝,4.鼠伤寒沙门氏菌肠炎 多为2岁以下婴幼儿，尤其是新生儿、幼婴。, 年龄愈小，病情愈重，并发症越多，可引 起败血症、脑膜炎。, 起病较急，发热，腹泻，腹胀，大便性质易 变，新生儿可间歇排白色粘冻
9、样便。, 镜检有红、白细胞和脓细胞。, 预后：新生儿、幼婴不及时治疗预后差， 部分病儿病后排菌达2月以上,（二）迁延性腹泻（病程2周） 慢性腹泻(病程2月),急性感染性腹泻未彻底治疗多见人工喂养、营养不良患病率高长期滥用抗菌素,诊断与鉴别诊断,诊 断,1、大便次数比平时增加2、大便性状改变注意有无水、电解质紊乱及酸碱失衡、病因,鉴别诊断,一、大便无或偶见白细 胞者，如轮状病毒、 ETEC、寄生虫、肠 道外感染。 1、生理性腹泻 2、导致小肠消化吸收功 能障碍的各种疾病,二、大便有较多白细胞者 1.菌 痢 2.坏死性肠炎, 治 疗 原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理、预防并发症,
10、(一)饮食疗法(二)护理(三)控制感染,大肠杆菌、空肠弯曲菌耶尔森氏菌、鼠伤寒,庆大、卡那、氨苄、红、氯霉素、头孢、 SMZCO等,金葡肠炎新青 、万古霉菌制霉菌素、克霉唑寄生虫，梨形鞭毛虫，可用灭滴灵,病毒、非侵袭性细菌，一般用支持疗法。侵袭性细菌所致肠炎，使用抗生素,（四）微生态疗法（五）对症治疗腹胀补钾、茶辣敷脐、肛管排气止吐VitB6、冬眠灵止泻前3天避免用止泻药,1、合理喂养2、培养卫生习惯3、护理4、做好消毒隔离5、避免滥用广谱抗生素,预防,思考题,1.男孩，10个月，呕吐腹泻5天，伴高热，大便56次/日，初为水样，随即为粘冻样大便，偶有带血，量不多。体检：轻度脱水貌，心、肺、腹无
11、特殊。大便常规：粘液便，WBC1520/高倍镜，偶见吞噬细胞。连续大便培养两次未见痢疾杆菌，该患儿腹泻最大可能的病因是：( ) A产毒性大肠杆菌 B侵袭性大肠杆菌 C埃可病毒 D鞭毛虫 E阿米巴,2.感染性腹泻的发病机理？3.腹泻的治疗原则？,指患儿现存体液渗透压的改变 等渗脱水： 水与电解质等比例损失 血钠：130150mmol/L 主要是细胞外液丢失 此类型脱水临床最多见,脱水性质,低渗脱水失钠失水血钠130mmol/L细胞外 细胞内渗透压低脑细胞水肿 易休克，脑细胞水肿出现神经系统症状 多见于营养不良儿伴腹泻,高渗性脱水失水失Na血清钠150mmol/L 抗利尿激素分泌增多外 内 水 渗
12、透压 高,口干、烦渴、激惹、出现神经系统症状。,脑细胞脱水,不同性质脱水临床表现,病理生理 等渗 低渗 高渗 NaH2O Na+ H2O H2ONa+神志 嗜睡 嗜唾或昏迷 激惹、抽搐尿量 减少 减少不明显 减少皮肤弹性 稍差 极差 尚可血压 低 易休克 正常或稍低血钠 130150 150（mmol/L),代谢性酸中毒,1、腹泻丢失大量碱性物质；2、进食少，脂肪氧化、酮体增多；3、血容量减少，血液浓缩、循环迟缓，组织缺氧，乳酸堆积；4、肾血流量不足，尿量减少，排酸保碱功能低下。,原 因：,临床表现：,轻症：呼吸稍快重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇 樱红、呼吸深快、呼出丙酮味化验：CO2
13、CP PH 血气BE 负值AG分三度 轻 40-30Vo1% 13-18mmolL 中 30-20Vo1% 9-13mmolL 重 20Vo1% 9mmolL,低钾血症,原 因：1、进食少，钾摄入量不足.2、呕吐、腹泻丢失大量钾.3、血钾被稀释.4、钾向细胞内转移.5、利尿后排钾.6、糖原合成消耗钾 血钾3.5mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L),低钾的临床表现神经肌肉：兴奋性降低、肌肉无力，腱反射减弱或消失，肠鸣音减弱或消失、腹胀心脏：心肌收缩力心律紊乱心肌受损心音低钝、心动过速 EKG T波低平、双相、倒置、 出现U波肾损害：浓缩功能下降，多尿、碱中毒、肾单位硬化,低钙、低镁血症
14、,多见于活动性佝偻病和营养不良患儿。主要表现为手足搐搦和惊厥。,液体疗法,嘉兴市第一医院儿科教研室陈智清,1、小儿体液平衡的特点：（1）体液总量和分布：年龄越小，体液总量占体重的比例越多，增加的主要是间质液,各年龄期体液的分布（占体重）,年 龄 细胞内液 体液总量 足月新生儿 35 37 6 781岁 40 25 5 70214岁 40 20 5 65成 人 40 45 10 15 5 55 60,细胞外液,间质液 血浆,(2) 体液的电解质组成： 与成人相似，但早期新生儿的血K+、Cl、磷和乳酸偏高，血钠，钙，碳酸氢盐偏低,血浆电解质组成 阳离子 mmol/L 阴离子 mmol/L Na+
15、142 HCO3- 27 K+ 5 Cl- 103 Ca+ 2.5 HPO4 1 Mg+ 1.5 SO4- 0.5 有机酸 6 蛋白质 0.8 总 量 151 138.3 血浆渗透压 289 （280 320mmol/L）,(3) 水代谢特点： 水的需要量大，交换率快,体液调节功能不成熟,2、儿科临床常用液体种类,非电解质溶液 5%G.S (278mmol/L) 10%G.S ( 556mmol/L),电解质溶液,等 渗 液： 0.9%NaCl 308mmol/L 5%葡萄糖氯化钠 308mmol/L 1.87%NaL(1/6M) 334mmol/L 1.4%NaHCO3(1/6M) 334m
16、mol/L 2:1液 316mmol/L (2分N.S 1份1.4% NaHCO3或1.87%NaL）,碱性液,半渗液,1 : 1 (1份5%G.S 1份N.S) 3 : 2 : 13份G.S 2份N.S 1份 1.87%NaL; 或1.4%NaHCO3,2/3渗液: 3:4:2（ 3份G.S; 4份生理盐水; 2份1.4%NaHCO3或1.87% NaL）,高渗液: 5%碳酸氢钠 3.5渗 11.2%NaL 6渗 10%KCl 8.9渗 10%NaCl 11渗,1/3渗液: 含钾维持液(100ml含GS80ml ， 生理盐水20ml,10%KCl 1.5ml),(5% NaHCO3 14ml
17、 +5%GS 36ml),C稀V稀C浓V浓1.4%505%？ ？14,1.87%5011.2% ?8,液体的配制：生理盐水 1.4%NaHCO3150ml21100 50,2：1液,G.S 生理盐水 1.4%NaHCO3或 1.87%NaL 3 : 2 : 1 150 100 50 300ml,3 ： 2 ：1溶液,G.S 生理盐水 1.4%NaHCO3 3 : 4 : 2 150 200 100 450ml,3 ： 4 ：2溶液,GS 生理盐水 10%KCl 100ml 80ml20ml1.5ml,含钾维持液,1.在重度脱水,有明显周围循环衰 竭者,应先补等渗液,即2:1液,20- 30ml
18、/kg,总量不超过300ml，于 30-60内快速静滴。（该部分液体属于累积损失量）2.继续损失和生理需要部份，能口服尽量口服3.生理需要量6080ml/kg.d，适 用于多种疾病补液,第二天的补液主要是继续损失和生理需要量,注 意：,1.有尿补钾2.静脉补钾浓度0.2%，不超过0.3%，不 能推注3.每日滴注时间不应小于68h4.一般补46天5.剂量：34mmol/Kg.d 即 kcl 200300mg/kg.d即10%氯化钾2-3ml/kg.d 严重可给300400mg/kg.d(V+PO),补钾注意事项,纠正酸中毒：,5NaHCO3 5ml/kg.次 10葡萄糖酸钙 510ml加等量GS
19、 静推 25 MgSO4 0.1ml/kg.次 im q8h,补钙补镁,口服补液： 口服补液盐 ORS (Oral Rehydration Solts)成份： NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g 加水 KCl 1.5g 1000ml G.S 20g 含 220mmol/L 2/3张,小肠 Na+ G K+ Cl Na G 血管 Na G 2葡萄糖浓度时偶联转运吸收最好,肠上皮细胞,钠泵,Na+ G,原理：根据小肠的Na+与葡萄糖偶联转运吸收机制,用法： 5080ml/kg 80-100ml/kg 8-12h将累积损失补足，余下的ORS加等量水稀释使用。,一、适应症：1. 腹泻时脱水预防
20、 2. 用于、脱水而无明显周围循环障碍患儿,注意事项：,二、有明显腹胀、 休克、心肾功能不全或其它并发症者不用，或应用 过程呕吐频繁、 腹泻增 多，脱水加重应改 为静脉补液,三、新生儿不宜用,总 结：,三定：定量、定性、定时间全天补液总量（含累积损失、继续损失、生理需要） 90120ml/kg 120150ml/kg 150180ml/kg,低渗脱水 23渗含钠液 等渗脱水 12渗含钠液 高渗脱水 13渗15渗含钠液,三补 补累积损失、 继续损失、 生理需要量,先浓后淡、 先快后慢、 见尿补钾、 抽搐补钙,注意观察病情，边补边观察， 边调整,最后达到补其所失，纠其 所偏，供其所需,四原则,注意：,
