1、妇产科学第二十五章子宫内膜异位症与子宫腺肌病,授课老师 曹文明 所属科室 昌乐县人民医院 妇科 学科专业 妇产科学 业务职称 主治医师,上次课程内容复习,1、滴虫性阴道炎的的临床症状、体征及治疗。2、外阴假丝酵母菌病的临床症状、体征及治疗。 3、三种常见阴道炎的鉴别。,本次课程授课大纲,1.掌握子宫内膜异位症的临床表现、诊断及防治要点。2.熟悉子宫内膜异位症的病因、病理。3.了解子宫腺肌病的病因、病理、临床表现及治疗。,学习方法,建议学习方法： 课堂听讲互动+形象思维+融会理解+反复记忆,病 例,病例：女，32岁，已婚未孕，有痛经病史，检查发现右附件区鸭卵大包块，后穹隆可触及结节，触痛。 问题
2、：如何处理？,子宫内膜异位症和子宫腺肌病,定义：当具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症(EMT)，简称内异症。当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病，约15%的病人同时合并内异症，约半数合并子宫肌瘤。,子宫内膜异位症,子宫内膜异位症是妇科常见病、多发病之一。异位的子宫内膜可侵犯全身任何部位，如脐、膀胱、肾、输尿管、肺、胸膜、乳腺等处，但绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，以卵巢、宫骶韧带最常见，其次为子宫及其他脏腹膜、阴道直肠隔等部位，故又称为盆腔子宫内膜异位症。发病率：明显增加，育龄期是内异症的高发年龄，大部分在25-45岁。内异症是良性
3、疾病，但由于其具有远处转移和种植生长能力，易复发，类似恶性肿瘤的特点，如种植、侵袭及远处转移。患者常表现为痛经，不孕及慢性盆腔疼痛等，并且内异症是激素依赖性疾病。,子宫内膜异位症的病因,异位子宫内膜来源至今尚未阐明，目前主要学说及发病因素有：异位种植学说体腔上皮化生学说诱导学说遗传因素免疫与炎症因素其他因素,病因：1.异位种植学说,1921年Sampson首先提出经期时子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流，经输卵管伞端进入盆腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜，并在该处继续生长，蔓延，形成盆腔内异症，也称为经血逆流学说，多数临床和实验支持这一学说。 a.70%-90%妇女有经血逆流，在经血或早卵泡期
4、的腹腔液中可见存活的内膜细胞。 b.先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等经血排除受阻发病率高。 c.医源性内膜种植，如剖宫产后腹壁瘢痕或分娩后会阴切口出现内异症，可能术时将子宫内膜带至切口直接种植所制。多次宫腔操作史也常见。d.动物实验也证实经血逆流可形成典型的内异症种植学说已为人们所公认，但多数育龄妇女存在经血逆流，仅少数（10%-15%）女性发病。e.子宫内膜也可通过淋巴及静脉向远处播散，发生异位种植。,月经期经血经输卵管倒流至直肠窝,病因：2.体腔上皮化生学说,人体的一些组织并不是一成不变的。在某种因子如炎症，激素等的刺激下，一种细胞可以转变为另一种细胞，甚至产生相应的生理功能，这就叫做化生。卵巢
5、表面上皮，盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。Meyer提出由体腔上皮分化而来的组织，在反复受到经血、慢性炎症和持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，以致形成子宫内膜异位症。此学说提出很早，至今尚无足够的事实支持证明其学说。,病因3.诱导学说4.遗传因素5.免疫与炎症因素,子宫内膜异位后,是否形成内异症，与遗传因素有关，及免疫因素、炎症有关。,内异症的病理：,内异症的基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成，在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最终发展为大小不等的紫褐色实质性结节或包块。,内异症的病理,1.卵
6、巢：最易被异位内膜侵犯,约80%病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约50%。 紫兰色结节（早期） 子宫内膜异位囊肿。（定义、性质、大小、特点）,大体观：,2.宫骶韧带、直肠子宫凹、 子宫后壁下段：这些部位处于盆腔后部较低处，与经血中的内膜碎屑接触较多，故为内异症的好发部位。病变早期，轻者局部有散在紫褐色出血点或颗粒状结节，宫骶韧带增粗或结节样改变，重者子宫直肠凹变浅消失，严重者突向直肠阴道隔，但穿破阴道或直肠粘膜罕见。 3.盆腔腹膜：分为色素沉着型和无色素沉着型。腹腔镜下前者为紫蓝色结节，后者为无色素的病灶，但更具有活性，并有红色火焰样、息肉样、卵巢周围黏连。,内异症的病理：,内异症的病理：
7、,4.输卵管及宫颈：异位内膜累及输卵管和宫颈少见。偶在输卵管浆膜层可见紫蓝色斑点或结节，管腔多通畅。宫颈异位病灶多系内膜直接种植，呈暗褐色或紫蓝色颗粒于宫颈表面。,内异症的镜下检查：典型的内异症在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质、纤维素及出血。无色素型早期异位病灶一般可见到典型的内膜组织，由于异位内膜反复出血，上述典型结构看不到，出现临床与病理不一致的现象，有的仅在卵巢囊壁中发现红细胞、含铁血黄素和含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应诊为子宫内膜异位症。肉眼正常的腹膜组织镜检时发现子宫内膜的腺体及间质，称为镜下内异症，占10%-15%。异位内膜极少发生恶变，发生率低于1%
8、，机制不明，内异症恶变的细胞类型为透明细胞癌和子宫内摸样癌,临床表现,症状 1.下腹痛和痛经: 疼痛是内异症的主要症状，典型症状为继发性痛经，进行性加重。 痛经的特点：从经前开始，经期第一日最剧，逐渐减轻至经后消失。 痛的部位：多在下腹、腰骶部及盆腔中部，或放射至会阴、肛门及大腿 痛的程度：与病灶大小并不一定成正比，而与病变部位有一定关系。如粘连严重的卵巢异位囊肿患者可能并无疼痛，而盆腔内小的散在病灶却可以引起难以忍受的疼痛。但有27%-40%患者无痛经，因此痛经不是内异症诊断的必须症状。,临床表现,2.不孕：内异症患者不孕率高达40%。引起不孕的原因复杂，如盆腔微环境改变影响精卵结合及运送、
9、免疫功能异常导致抗子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜正常代谢及生理功能、卵巢功能异常导致排卵障碍和黄体形成不良等。中重度患者可因卵巢、输卵管周围黏连而影响受精卵运输。3.性交不适 多见于直肠子宫陷凹有异位症病灶或因局部粘连导致子宫后倾固定的患者，同房时碰撞子宫收缩上提而引起疼痛，月经来潮前性交痛更为明显。,临床表现,4.月经异常：15%-30%患者有月经量过多，经期延长，经前点滴出血或月经淋漓不尽。月经异常可能与卵巢无排卵、黄体功能不足或同时合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有。5.其他特殊症状：盆腔外任何部位有异位内膜种植生长时，均可在局部出现周期性疼痛、出血和肿块，决定于病灶的部位。如肠道内异症时可出
10、现腹痛、腹泻、便秘或有便血；侵及膀胱经期可有尿频、尿痛、，但多被痛经症状掩盖。侵犯输尿管时可有输尿管狭窄、阻塞。手术疤痕处异位症常在剖宫产或会阴侧切术后数月至数年出现周期性瘢痕处疼痛，在瘢痕处触及包块，包块逐渐增大，疼痛加剧。 除上述症状外，卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，囊内容物流入盆腹腔引起急腹症，突发剧烈腹痛伴恶心、呕吐和肛门坠胀。疼痛多发生于经期前后、同房后或其他腹压增加的情况，症状类似宫外孕破型，但无腹腔内出血。,临床表现,体征：卵巢内膜异位囊肿较大时，妇科检查可扪及与子宫粘连的肿块。囊肿破裂时腹膜刺激征阳性。 妇科检查：子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫壁下方扪及触痛性结节，或
11、一侧或双侧附件触到囊性偏实、不活动包块，活动股差。,诊断,依据病史：生育年龄妇女有继发性痛经且进行性加重、不孕或慢性盆腔痛，盆腔检查扪及与子宫相连的包块或有触痛性结节，即可初步诊断。1.B超：是诊断卵巢异位囊肿和膀胱、直肠内异症的重要方法（可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小、和形状）盆腔ct及MRI有诊断价值，不作为初选2.血清CA125测定,诊 断,3.腹腔镜检查：（目前国际公认内异症的最具诊断价值的标准方法）在腹腔镜下见到大体病理所述的典型病灶或可疑病变进行活检。首选腹腔镜检查的情况:怀疑为内异症的不孕患者，妇科检查及B超无阳性发现的慢性腹痛及进行性加重者，有症状特别是CA-125水平
12、升高者。进行分期。,鉴别诊断,1）卵巢恶性肿瘤：早期无症状，有症状时多呈持续性腹痛、腹胀，病情发展快，一般情况差，B超为混合性或实性包块，CA-125升高明显。2）盆腔炎性包块：有盆腔感染病史，抗生素治疗有效。3）子宫腺肌病：痛经症状与内异症相似，子宫多呈均匀性增大，质硬。经期子宫触痛明显，常与内症并存。,临床分期,根据腹腔镜或剖腹术中,观察病变部位、大小、深度及粘连程度进行评分。,治疗,治疗内异症的根本目的是”缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发”。原则参考年龄、症状轻重，病变部位和范围以及对生育要求等全面考虑病变症状轻微者随访观察，期待治疗。病变轻但有痛经者给予消
13、炎痛、布洛芬等对症治疗。有生育要求的轻度患者先行激素治疗，病变较重者可行腹腔镜下手术或保守性剖腹术,尽快妊娠。年轻无生育要求的重度患者采用保留卵巢功能手术；症状和病变较严重的无生育要求患者行根治性手术。,原则：,A、病变或症状轻微者期待疗法 B、要求生育，轻度先药物； 重度保守手术 C、无生育要求、年轻，重度保留卵巢功能手术； D、无生育要求、症状与体征严重根治手术,治疗,1.期待疗法： 适用于病变轻微、无症状或症状轻微患者，一般可每数月随访一次。2.药物治疗：原理子宫内膜随卵巢周期性变化而发生周期性出血，所以用性激素（抑制雌激素） 闭经，使异位种植的内膜萎缩，或切断下丘脑-垂体-卵巢是治疗E
14、M的常用方法。,药物治疗,（1）口服避孕药（低剂量高效孕激素和炔雌醇复合制剂） 原理： 降低垂体促性腺激素水平，直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和经量减少。 适用：痛经明显、暂无生育要求、轻度EM 方法：每日一片，连续用6-9个月。 （假孕疗法 ），也可周期应用。,4孕三烯酮（gestrinone）：19-去甲睾酮甾类药物。 作用途径：抗孕激素和抗雌激素作用。 用法：在血浆内半衰期长达24小时，每周用药仅两次，每次2.5 mg，于月经第一日开始服药，连续用药6个月。 疗效：与达那唑相同。 副反应：远较达那唑为低，此药对肝功能影响较小，故很少因转氨酶过度升高而中途停药。,（2）孕激素,
15、原理：可造成子宫内膜脱落和萎缩，疗效与达 那唑和GnRH-a等接近，但费用较低，副 反应小，是治疗内异症的首选药物。 用法：甲羟孕酮30mg Qd /炔诺酮5mg Qd /甲地 孕酮40mg Qd/甲羟孕酮避孕针150mg im QM 羟孕酮250mg im Q2W 6月 副作用：主要有恶心、体重增加、水钠潴留、不规则点滴状出血等。,（3）孕激素受体拮抗剂：,（ 米非司酮：每天25-100mg，可抑制内异症，无雌激素样影响，也没有用GnRH-a治疗导致骨丢失的危险，但长期疗效有待证实。,（4）孕三烯酮或内美通,机理：具抗孕H和抗雌H作用 用法：2.5mg 2次/周（半衰期 28h) 6 月,（
16、5）假绝经疗法 如丹那唑,原理：轻度雄H （）下丘脑 （）卵巢 E、P 使子宫内膜萎缩 适应：轻/中度EM、痛经明显或要求生育者 用法：200mg Bid-Tid 6个月,1.为人工合成的十肽类化合物，其作用与体内GnRH相同，促进垂体LH和FSH释放，半衰期长、稳定性好，抑制垂体分泌促性腺激素，导致卵巢激素水平明显下降，出现暂时性闭经“药物性卵巢切除” 2.常用的药物有：亮丙瑞林3.75mg，月经第1日皮下注射，每28天一次，共3-6次。一般第二个月开始闭经，停药后可恢复排卵。3.副作用：低雌激素症状、潮热、阴道干涩，性欲减退，和骨质丢失。在应用3-6个月时应反添加治疗提高雌激素水平。替勃龙
17、1.25mg/d。,（6）促性腺激素释放激素激动剂 （GnRH-）,手术治疗,适应症： A、药物治疗无效 B、合并不孕者 C、囊肿大于5cm或破裂者 D、疑有恶变者 F、目前认为腹腔镜确诊、手术+药物为内异症的金标准治疗。,手术治疗,1. 保留生育功能手术：切净或破坏所有可见的异位内膜病灶，分离粘连、恢复正常的解剖结构，但保留子宫、一侧或双侧卵巢，至少保留部分卵巢组织。适用于药物治疗无效，年轻和有生育要求的患者。术后复发率约40%，术后尽早妊娠或使用药物减少复发。 2. 保留卵巢功能手术：切除盆腔内病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢。适用于III、IV期患者、症状明显无生育要求的45岁以下患者
18、。 3. 根治性手术 ：将子宫、双附件及盆腔内所有病灶切除，适用于45岁以上重症患者。术后不用雌激素补充治疗者，几乎不复发。,4、 药物与手术联合治疗,用药3-6个月手术药 物治疗3-6个月,预 防,1.防止经血逆流：对经血潴留者及时手术治疗，经期一般不作盆腔检查。 2.避免手术操作引起的子宫内膜异位症： A. 保护手术切口； B.缝针勿穿透内膜； C.洗切口； D.经前勿做各种输卵管通畅试验 E.宫颈或阴道手术应在月经干净3-7天内 F.人流时勿使宫腔内外压差过大 3.药物避孕：长期服用可抑制排卵，促使子宫内膜萎缩和经量减少，而减少逆流机会。,不孕的治疗,手术治疗能提高术后妊娠率，效果取决于
19、病变程度。术后1年内受孕率最高，对希望妊娠者，术后不宜用药物巩固治疗而应行促排卵治疗，争取尽早妊娠。术后两年未孕者，再孕机会甚微，可用辅助生育技术。,子宫腺肌病,定义：当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病。多发生于30岁50岁经产妇，约15%同时合并内异症，约半数合并子宫肌瘤。,病 因,一、病因1. 多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎可能是导致此病的主要原因。2. 基底层子宫内膜侵入肌层可能与高雌激素的刺激有关。二、病理1. 子宫多呈均匀增大，但很少超过12周妊娠子宫大小。2. 大体观子宫内病灶有弥漫型及局限型两种 。3. 镜检见肌层内有岛状分布的子宫内膜腺体与间质。,病
20、 理,一：大体观：子宫多均 匀增大 分类： 弥漫型子宫腺肌症 局限型子宫腺肌瘤 即：少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，周围无包膜存在，剥出困难。,50,临床表现及诊断,临床表现： A、35%无症状 B、月经量多，经期延长，逐渐加重的进行性痛经 C、检查子宫均匀性增大、硬、经期压痛等 诊断：可根据典型的进行性痛经和月经过多史，妇科检查子宫均匀性增大或局限性隆起，质硬且有压痛而做出临床诊断B超：肌层可见种植内膜所引起的不规则回声增强。,治 疗,应根据患者的症状、年龄和生育要求而定。目前无根治性的有效药物。1.保守治疗:对于症状轻，有生育要求及近绝经患者可给予达那唑、孕三烯酮或GnRH-a治疗，均可缓解症状，但需注意药物的副作用。2.年轻或希望生育的子宫腺肌瘤患者，可试行病灶挖除术。3.手术：对症状重、痛经重，无生育要求或药物治疗无效行全子宫切除，是否保留卵巢取决于年龄和卵巢有无病变。,本课重点,子宫内膜异位症的临床表现、诊断及防治要点。,课后作业题,复习巩固1.子宫内膜异位症的临床表现、诊断。2.子宫内膜异位症的治疗及防治要点。 预习 第三十章 子宫肌瘤,
