1、子痫前期（重度）相关并发症诊治,Hypertensive Disorders in Pregnancy,妊娠期高血压（Gestational Hypertension)子痫前期(Preeclampsia):轻度，重度。子痫(Eclapsia)慢性高血压并发子痫前期(Chronic hypertension with superimposed preeclasia)妊娠合并慢性高血压（Chronic hypertension in pregnancy ),妊娠高血压疾病,发生于20周后的全身多系统功能紊乱特征：异常的血管反应表现：系统性血管阻力增高 血小板聚集增强 凝血系统激活 内皮细胞功能异常
2、,子痫前期的危险因素,未产孕妇年龄大于40岁双胎家族先兆子痫或子痫慢性高血压慢性肾脏疾病抗磷脂综合征糖尿病血管紧张素基因,子痫前期各种病因的相互作用,遗传易感性学说,免疫适应不良学说,胎盘缺血学说,氧化应激学说,子痫,胎盘浅着床,细胞因子变化,重度子痫前期可有如下任一表现,1，中枢神经系统异常表现（头痛，视觉障碍）2，肝包膜下血肿或破裂症状3，肝细胞功能障碍4，收缩压160mmHg,舒张压110mmHg5，24小时尿蛋白2g6, 血小板减少7，少尿，24小时尿160/110Hg，或舒张压110Hg或平均脉动压140Hg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者降压药物选择:,常用降压药物选
3、择,肼本达秦： 受体阻滞剂拉贝洛尔： 、受体阻滞剂硝本地平：钙离子通道抑制剂酚托拉明： 受体阻滞剂硝普钠：直接扩张动静脉,药物降压的标准 舒张压控制在90-100 mmHg 收缩压控制在140-160 mmHg 平均动脉压125 mmHg， 避免血压骤降至130/80 mmHg 以免导致子宫胎盘灌注不足，导致胎窘。血压：控制在160/100 mmHg以下, 首次舒张压120 mmHg， 24小时内两次舒张压110 mmHg， 视为血压控制不好、须加大药量。,慢高服用降压药的问题：,时间 相对禁忌药 绝对禁忌药 适宜药物妊娠早期 不详 不详 尽量避免使用所有药物妊娠中期 阻滞剂 ACEI *甲基
4、多巴 （心得安） （巯甲） 心痛定 可乐定妊娠晚期 利尿剂 ACEI 甲基多巴 心痛定 柳胺苄心定 阻滞剂 产褥期 甲基多巴 不详 ACEI 心痛定 阻滞剂 利尿剂,终止妊娠：,孕周35周，子痫控制，清醒24小时终止妊娠孕周较小，胎儿不成熟，发作前从未作过检查治疗，子痫控制，病情明显好转，又无并发症，严密观察下继续妊娠治疗2448小时无好转，不管孕周均终止妊娠，已临产或病情好转引产，产时密切观察,高血压脑病,在高血压疾病发展过程中，因过度劳累、紧张、情绪激动等诱发血压急剧升高，导致脑小动脉痉挛或脑血管调节功能失控，出现急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高的一种变化急骤的临床综合症血压升高
5、以舒张压升高为主，往往舒张压120Hg,平均动脉压迅速升至130Hg以上时脑血流量自动调节功能障碍，血管被动扩张，脑血流量增加，脑血管内压力超过脑间质压力造成血管内液体外渗，出现脑水肿和颅内压增高血压骤升引起小动脉痉挛也使病情加重,脑血管过度调节或脑小动脉痉挛学说：动脉压极度增高，脑小动脉痉挛，使流入脑毛细血管的血流量减少，导致脑缺血，毛细血管渗透性增高和破裂脑血管自动调节崩溃学说：即血压达到一定上限时，自动调节机理破坏，脑血流量增加，血浆渗出增高和发生毛细血管坏死，点状出血与脑水肿,当全身性血压上升太高或下降太低时脑动脉会发生相应的收缩或舒张以保障脑血流的稳定，这种现象称脑血管自动调节自动调
6、节的范围：保持正常的脑血流平均血压的自动调节的下限是60Hg，上限为150200Hg。当血压突然升高，超过脑血管自动调节能力时脑小动脉在持久严重痉挛后出现被动的扩张，脑循环发生急剧的障碍,病理改变,弥漫性脑水肿，脑外观苍白，脑回变平，脑沟变浅，脑室变小，脑重量增加脑小动脉玻璃样变性，脑实质微梗死或斑点状出血等,影像学,CT可见弥漫性脑白质密度减低，脑室变小MRI显示脑水肿敏感，呈T1低信号T2高信号，顶枕叶水肿对高血压脑病具有特征性，偶见小灶性缺血或出血灶脑电图常见双侧同步的慢波活动,临床表现,起病急，进展迅速，发病长者历经1248小时，短则数分钟主要变现实颅内高压征象和抽搐发作，头疼、呕吐、
7、黑朦、烦躁、反映迟钝、意识模糊、失水、失语、偏瘫或感觉障碍等常见，可因昏迷和呼吸循环衰竭死亡高血压脑病所致的头痛多表现为突然发生的剧烈头痛，且往往伴有恶心、呕吐，可有暂时性肢体运动不能，甚至呼吸困难，生命垂危。头痛在血压下降到一定水平后会自然缓解和消失眼底可呈现3级高血压眼底改变、视乳头水肿、视网膜出血,动脉压升高：原来血压已高者，在起病前再度增高，舒张压达120Hg以上，平均动脉压常在150170Hg之间；意识障碍：轻者精神萎靡，神志模糊，嗜睡；重者昏迷，并可伴有偏瘫、偏盲、失语和半身感觉障碍；癫痫发作：抽搐发作是高血压脑病的又一常见症状，表现为全身性或局限性抽搐，严重时形成癫痫持续状态；阵
8、发性呼吸困难：由于呼吸中枢血管痉挛，局部缺血及酸中毒所引起；其它脑机能障碍的症状：如失语、偏瘫等；,诊断及鉴别诊断,诊断依据：病史，血压骤升（舒张压140Hg），颅内压增高，痫性发作、局部性神经体征和眼底高血压视网膜病变，CT或MRI显示特征性顶枕叶水肿，降压治疗后症状体征迅速消失等眼底和头颅CT：高血压脑病眼底检查可见视乳头水肿或伴有静脉迂回变细，如银丝样，或有动静脉交叉，视网膜有点状渗血，脑水肿引起患者剧烈头痛，喷射性呕吐，视乳头水肿，视网膜动脉痉挛并有火焰样出血和动脉痉挛以及绒毛状渗出物高血压脑病作CT检查多无异常表现或显示脑水肿，这是脑出血鉴别的依据之一,治疗,卧床，保持呼吸通畅，监护
9、观察应在数分钟至1小时使舒张压迅速降至110Hg，恢复脑血管自动调节机制但降压不要过快、过低，以防诱发心肌梗死或脑梗死降低颅内压减轻脑水肿,妊娠期高血压疾病心脏病,1、孕前无心脏病，现合并妊高征；2、全身水肿或隐性水肿；3, 多发生在妊娠晚期或产后2448小时 伴有中、重度贫血者更应注意4 ,发生心力衰竭前常有干咳表现而以夜间明显，常误诊为上感5, 典型症状：呼吸困难、面色发绀、咳嗽带有粉红色泡沫痰6、有心功能不全表现： （1）心率110次/分，呼吸20次/分； （2）夜间憋醒，或夜间呛咳 （3）肺底出现罗音；7、扩容时，首先排除心功能不全的表现,妊娠期高血压疾病心脏病,吸氧镇静：吗啡25mg
10、静脉小壶强心：西地兰0.20.4mg静脉小壶利尿：速尿2040mg静脉小壶扩血管：酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠控制1214h硬膜外麻醉剖宫产终止妊娠术前术后广谱抗生素每日补液量限制在1000ml以内,心衰治疗原则,（一）去除病因：积极治疗妊高征；（二）减轻心脏负荷：休息，限盐，利尿，扩张血管；（三）增强心肌收缩力；,肺水肿处理：,(1)吸氧；(2)吗啡10mg皮下或肌注；(3)轮流束缚四肢；(4)利尿剂;(5)血管扩张剂：硝酸甘油0.30.6舌下含服 (6)强心剂：西地兰：0.4mg+2550%葡萄糖20ml iv慢 2045分钟作用开始，最大作用时间6080分钟；排泄快，可46小时重复，再给0
11、.20.4mg，24小时总量1.2mg氨茶碱：250mg+2550%葡萄糖20ml 10分钟注完皮质激素：地塞米松：20mg iv, 保护细胞膜，抑制肺毛细血管通透性增高，并能增强心肌收缩力。,5.控制心律不齐：慢心律：作用同利多卡因，100-200mg tid-qd 用于重度心衰！异博定：钙离子拮抗剂，4080mgtid用于房室传导阻滞。心得安：10mgtid室上性心律失常。6抗生素。7产科处理：心衰控制后，尽快结束分娩，助产或剖宫产，注意心功能监测。,HELLP综合征,溶血 Hemolysis肝酶升高 Elevated liver enzymes 血小板减少 Low Platelets只要
12、出现任何一项，就已说明病情的严重性。,2临床化验：（1）血小板 600u/l；（3）肝功异常；ALT70Iu/l（4）胆红素升高，以间胆为主 20.5umol/L（1.2mg/dl） (5)溶血的诊断：A末梢血涂片，可见异形红细胞；B结合球蛋白下降；C血尿或血清呈红葡萄酒样；D血液凝集纤溶系统有不同程度异常,Classification(Mississippi triple class system),Class 1 BPC600UI/L;AST70UI/L;HemolysisCLASP Collaborative Group :a randomized trial of low dose a
13、spirin for the prevention and treatment of preeclampsia among 9634 pregnant women.Lancet.1994;343:619,病情危重,血小板计数 10万/ul（4）促肺成熟，尽快终止妊娠。 76%剖宫产，血小板低时，局麻,5监测注意事项：（1）在BPC少，MAP 140 警惕脑出血的发生！（2）应行肝脏B超，注意肝包膜下血肿的诊断， 尤其在：右上腹痛、黄疸、肝酶升高、或合 并高热、休克时。（3）产后出血，会阴血肿。,HELLP综合症在孕妇中发生率为0.2%0.6%，在重度子痫前期的病人中发生率占10%20%，多数发
14、生于孕37周前HELLP综合症的临床表现较为模糊，在没有子痫前期表现的情况下，往往不能及早诊断HELLP综合症的发生和子痫前期严重程度无一致性关系，尚有21%的患者无子痫前期的表现大多数患者之症状于产后48小时内减轻或消失，病情程度越重，恢复所需的时间长,HELLP综合症患者在体格检查时可以没有任何阳性体征，大部分患者可能只是主诉乏力和不适感，或有水肿，有的主诉为上腹部或右上腹部疼痛，有的则表现为流感样症状；由于早期诊断甚为重要，一旦出现以上症状，应及时做血常规及肝功能检查，以便及早明确诊断；有学者认为：子痫前期、HELLP综合症和AFLP可能为疾病从轻微到严重以致威胁生命的多系统功能障碍的谱
15、系改变,胎盘早剥,子宫胎盘血管痉挛、梗塞，底蜕膜血管缺血、坏死、出血胎盘后血肿发生几率比一般人群高45倍无羊水过多或双胎情况，但有子宫张力大或轻度腹痛，无论有无阴道出血应即应警惕极易诱发DIC，监测凝血功能人工破膜减压，尽快终止妊娠,脑血管意外,包括：脑出血，脑梗塞，脑水肿。妊娠期高血压疾病的主要死亡原因子痫死亡者80%有脑出血。临床表现与出血部位相关脑梗死头疼恶心呕吐意识障碍不明显脑出血-喷射性呕吐失明昏迷肢体偏瘫,脑 溢 血,是妊高征孕产妇死亡的重要原因之一。脑、脊髓动脉瘤或动静脉血管畸形。MAP 140 ；BPC低（ 40 mmol/l；,少尿期：尿量 = 6mmol/l,50%糖 +胰
16、岛素（3:1）ivgtt 46小时一次；代酸：5%碳酸氢钠250ml ivgtt4.抗凝药应用：在解痉，降压，补充血浆，控制血压，而DIC仍存在时，可小剂量应用肝素：12.525mg+5%糖100-200 ml ivgtt5.补充营养：中心静脉高营养。三高：高热量、高糖、高维生素三低：低蛋白、低液量、低电解质 1500Kcal/d（3035Kcal/Kg6.透析疗法：,透析疗法指征：,*血钾 6.5mmol /L或每日上升1mmol/l;* BUN32mmol/l 或每日上升7.15mmol/l*Cr 530umol/l*严重尿毒症酸中毒症状，经补液难以纠正者。多尿期：1、BUN不正常限制蛋白入量 正常 增加蛋白入量 2、无脱水现象，不宜大量补液； 3、注意纠正电解质紊乱； 4、抗感染（红霉素、氯霉素、青霉素、菌必治）,妊娠高血压疾病预测,平均动脉压：MAP85mmHg 平均动脉压=舒张压+1/3脉压差翻身试验：左侧卧仰卧 舒张压20mmHg。 尿钙测定：尿Ca/Cr 0，04,预防:未被证实有效,纠正营养缺乏:镁; 锌; 3脂肪酸改变前列腺素/血栓素的平衡阿斯匹林,Thank you for your attention!,致谢!,
