1、2019/6/6,1,病 例,女，23岁，尿频、尿急、尿痛半天就诊。排尿1次/10分钟，排尿量约20ml/次。体检：体温正常，膀胱区轻压痛。尿常规：红、白细胞满视野/HP。,2019/6/6,2,2019/6/6,3,病因和发病机制流行病学病理解剖临床表现并发症实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗,2019/6/6,4,一、概述,尿路感染(urinary tract infection)是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。上尿路感染(主要是肾盂肾炎)下尿路感染(膀胱炎)急性尿路感染慢性尿路感染复杂性尿路感染非复杂性尿路感染,2019/6/6,5,二、病因和发病机制,（一）
2、病原微生物,常见细菌,G-,G,变形杆菌,克雷伯杆菌,大肠埃希菌,80-90,5-10,葡萄球菌,粪链球菌,2019/6/6,6,（二）发病机制,1、感染途径 上行感染：细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾脏引起感染。占尿路感染的95%。血行感染：细菌经体内感染灶侵入血流，到达肾脏和尿路其他部位。多发生于患有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗的患者。3%。直接感染：泌尿系周围器官、组织感染时，少见。淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染时，更少见。,2019/6/6,7,尿流的不断冲刷，可使细菌及其毒素被排出体外；尿道和膀胱粘膜的抗菌能力：可分泌有机酸和IgA，及通过吞噬细胞的作用来杀菌；尿液中高浓度尿素
3、、高渗透压和低pH值（约6.5），均不利于细菌生长；,2、机体防御功能,2019/6/6,8,男性排尿终未时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用；感染出现后，白细胞进入膀胱上皮组织和尿液中，清除细菌作用；输尿管膀胱连接处的活瓣，防止尿液反流。,2、机体防御功能,2019/6/6,9,3、易感因素,尿路梗阻：如结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤等，是最主要的易感因素；膀胱-输尿管反流：输尿管膀胱连接处的活瓣功能或结构异常。机体免疫力低下：如长期使用免疫抑制剂、糖尿病、严重的慢性病和艾滋病等；,2019/6/6,10,神经源性膀胱：如脊髓损伤、糖尿病等；妊娠：2%-8%，孕期输尿管蠕动功能减弱
4、、暂时性膀胱输尿管反流及增大的子宫有关；性别和性活动:女性生理特点；男性前列腺增生等；,3、易感因素,2019/6/6,11,医源性因素：导尿或留置导尿管、膀胱镜和输尿管镜检查、逆性性尿路造影等；泌尿系统结构异常:如肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、移植肾、多囊肾等；遗传因素：遗传可致尿路粘膜上皮细胞P菌毛受体数目增多。,3、易感因素,2019/6/6,12,细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力,4、细菌的致病力,2019/6/6,13,某些大肠埃希菌菌株,P菌毛使菌体吸附力,产生溶血素等,尿道粘膜杀菌力,诱导上皮细胞凋亡和脱落,尿 感,尿 感,4、细菌的致病力,2019/6/6,14,本病好发于女性
5、，女：男约8：1，尤以婚育龄妇女，女幼婴和老年妇女(10-12%)多见。婚育龄妇女：1.孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处。2.性生活不卫生。女幼婴：输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋尿。老年妇女：1.尿道肌组织松弛，管道开放。2.逼尿肌无力，尿液残留。3.尿路粘膜退形性变。50岁以后男性尿感发生率增高。,三、流行病学,2019/6/6,15,四、病理解剖,急性膀胱炎：膀胱粘膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀；粘膜下组织充血、水肿、白细胞浸润，重者可有粘膜溃疡。,2019/6/6,16,膀胱粘膜充血肿胀，伴出血，溃疡形成。,2019/6/6,17,四、病理解剖,急性肾盂肾炎： 1）肾盂肾盏粘膜充血、
6、水肿，表面有脓性分泌物，粘膜下可有细小脓肿； 2）肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，肾小管腔中有脓性分泌物； 3）肾间质水肿，白细胞浸润和小脓肿形成； 4）炎症剧烈有广泛性出血，愈合后局部形成瘢痕。,2019/6/6,18,肾包膜紧张，表面多个乳白色脓点。,2019/6/6,19,四、病理解剖,慢性肾盂肾炎：双侧肾脏病变不一致，肾脏体积缩小，表面不光滑，肾盂肾盏粘膜粘连、变形，肾乳头瘢痕形成，肾小管萎缩，肾间质淋巴-单核细胞浸润等。,2019/6/6,20,四、临床表现,一）急性膀胱炎 占尿路感染的60以上。主要表现：尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，部分出现排尿困难;尿液常混浊,有异味
7、，约30有血尿;一般无明显的全身感染症状，少数患者出现腰痛、发热(T38）；致病菌多为大肠埃希菌，约占75。,2019/6/6,21,二）肾盂肾炎 1、急性肾盂肾炎：育龄女性最多见，急性起病全身感染性症状：如寒战、发热(T38）、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，部分出现败血症；泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等，部分不典型或缺乏；体格检查：发热、心动过速和全身肌肉压痛，肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛；,2019/6/6,22,二）肾盂肾炎 2、慢性肾盂肾炎：临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均不典型可有急性肾盂肾炎病史；程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部
8、酸痛及肾小管功能受损表现；病情持续可发展为慢性肾衰竭；急性发作时类似急性肾盂肾炎,2019/6/6,23,三）无症状细菌尿,有真性细菌尿，而无尿感症状；超过六十岁的妇女可达10；致病菌多为大肠埃希菌；细菌尿本身不会影响老年人的寿命，但会发生急性肾盂肾炎。,2019/6/6,24,五、并发症,1、肾乳头坏死:是急性肾盂肾炎的严重并发症之一，常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎。主要表现：寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛、血尿等，伴败血症和（或）急性肾衰竭；可发生肾绞痛；IVP：肾乳头坏死区有“环形征”；积极治疗原发病，加强抗菌。,2019/6/6,25,2、肾周围脓肿：常由重症急性肾盂肾炎直接发展而
9、来，多有糖尿病、尿路结石等易感因素。致病菌常为革兰阴性杆菌；肾盂肾炎症状加剧，出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰疼痛加剧；超声、X线腹部平片、CT等检查；治疗主要是加强抗感染、局部切开引流。,五、并发症,2019/6/6,26,2019/6/6,27,一)尿液检查,1、常规检查白细胞多显著增加（白细胞5个高倍视野）白细胞管型（有助于肾盂肾炎的诊断）红细胞可增加，镜下血尿甚或肉眼血尿蛋白尿多为阴性或微量2、白细胞排泄率 尿白细胞计数3105/h,六、实验室和其它检查,2019/6/6,28,尿感确诊的主要依据尿标本的收集尿涂片镜检尿细菌定量培养细菌学检查的假阴性与假阳性。,3、细菌学检查,2019/
10、6/6,29,（1）尿标本的收集 膀胱穿刺尿作细菌定性培养，很可靠，不会有假阳性，是诊断尿感的金标准。清洁中段尿作细菌定量培养也可靠，但必须按操作规程收集尿标本。,2019/6/6,30,（2）尿涂片镜检细菌 用油镜或高倍镜找细菌，如平均每个视野1个细菌，提示尿路感染。（3）尿细菌定量培养 尿细菌定量培养的临床意义为：l05ml有意义的细菌尿（常为尿感）104一105ml者为可疑阳性（需复查）104ml则可能是污染,2019/6/6,31,（4）细菌学检查的假阳性和假阴性,假阳性可见于：中段尿的收集不合标准，尿标本被白带污染；尿标本在室温放置超过1小时才检查；检验的技术有错误。 假阴性可见于：
11、患者在近7天内用过抗菌药尿液在膀胱内停留不足6小时收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本,2019/6/6,32,4、亚硝酸盐还原试验 革兰阴性细菌可使尿中硝酸盐还原为亚硝酸盐。5、其他辅助检查 急性肾盂肾炎：NAG酶升高； 慢性肾盂肾炎：尿比重和尿渗透压下降；肾性糖尿、肾小管酸中毒等。,2019/6/6,33,二）血液检查,1、血常规： 急性肾盂肾炎时，血白细胞升高，中性粒细胞核左移。血沉增快。2、肾功能： 慢性肾盂肾炎时可出现GFR下降，血肌酐升高。,2019/6/6,34,B超：排除结石和梗阻X线静脉肾盂造影（IVP）排尿期膀胱输尿管反流造影逆行肾盂造影腹部平片,3）影像学检查,2019/6
12、/6,35,一）尿路感染的诊断常不能单纯依靠临床症状和体征以真性细菌尿为准绳（在排除假阳性的前题下）：1.膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长。2.清洁中段尿定量培养105ml，且为同一菌种。若女性尿频、尿急、尿痛严重，尿白细胞增多，可疑为尿感；如细菌定量培养102ml，为常见致病菌，则可拟诊为尿感。,六、诊 断,2019/6/6,36,二）尿路感染的定位诊断根据临床表现定位根据实验室检查定位慢性肾盂肾炎的诊断,2019/6/6,37,1、尿道综合征 临床上仅有膀胱刺激征，尤以尿频为主，但多次检查均无真性细菌尿，多见中年妇女，长期使用抗生素无效。感染性尿道综合征：占75%非感染性尿道综合征：占25%
13、患者无白细胞尿，病原体检查阴性，与焦虑性精神状态有关,七、鉴别诊断,2019/6/6,38,2、肾结核 A、尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状突出B、普通细菌培养阴性，抗菌治疗无效 C、尿结核杆菌培养阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌D、静脉肾盂造影可发现肾结核X线征E、部分患者有肺、生殖器等肾外结核病灶,2019/6/6,39,3、慢性肾小球肾炎 A、多为双侧肾脏受累； B、肾小球功能受损较突出； C、常有较明确蛋白尿、血尿和水肿病史。,2019/6/6,40,八、治 疗,（一）一般治疗休息，多饮水，勤排尿。易消化、高热量、富含维生素饮食；口服碳酸氢钠片。积极寻找病因，祛除诱发因素。,2019/6/6,
14、41,（二）抗感染治疗 用药原则： 在未有药物敏感试验结果时，应首选用对G杆菌有效的抗菌药物，再按药敏调整。急性膀胱炎仅要求抗菌药物尿浓度高；肾盂肾炎除尿外，血浓度亦需高，而且最好能用杀菌药。选用肾毒性小，副作用少的抗生素。必要时联合用药。对不同类型给予不同治疗时间。,2019/6/6,42,1急性膀胱炎,单剂疗法：短疗程疗法： 停服抗菌药物7天后，尿细菌培养：阴性，示细菌性膀胱炎治愈。105ml，且为同一致病菌，为隐匿性肾盂肾炎，予14天抗菌治疗，选用敏感抗菌药。 男性患者、孕妇、复杂性尿感、或拟诊为肾盂肾炎者均不宜用,2019/6/6,43,2肾盂肾炎,（1）病情较轻者 口服有效抗菌药物1
15、4天疗程。尿菌仍阳性者，应按药物敏感试验结果更改抗菌药。,2019/6/6,44,（2）严重感染全身中毒症状明显者 住院治疗，静脉给药，必要时联合用药。热退后继续用药3天再改口服，完成2周疗程。72小时无好转，按药敏更换抗生素，疗程不少于2周。,2019/6/6,45,3再发性尿路感染,重新感染：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同。可用长程低剂量抑菌治疗。复发：治疗后症状消失，尿菌阴转后在6周内再出现菌尿，菌种与上次相同。祛除诱发因素，按药敏选择强有力杀菌性抗生素，疗程不少于6周。,2019/6/6,46,4、无症状性细菌尿,有下列情况者应予治疗： 妊娠
16、妇女的无症状细菌尿； 学龄前儿童； 曾出现有症状尿感者； 尿路有复杂情况的患者。根据药敏，短疗程用药,2019/6/6,47,5妊娠期尿路感染,宜选用毒性小的抗菌药物，如呋喃妥英、阿莫西林或头孢菌素类等。治疗后要复查已确定治愈。以后每个月要做尿细菌培养，直至分娩。孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素治疗，在妊娠中反复发生尿感中者，可用呋喃妥因作长疗程低剂量抑菌疗法。,2019/6/6,48,（三）尿感疗效的评定标准,1治愈：症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌仍阴性。2治疗失败：治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但2周或6周复查尿菌转为阳性，且为同一种菌株。,2019/6/6,49,九、预 防,多饮水，勤排尿；经常注意外阴的清洁；尽量避免使用尿路器械诊查治疗；如须留置导尿管，前3天给予抗生素；性生活前后预防；膀胱输尿管反流的患者，要养成“二次排尿”的习惯。,2019/6/6,50,
