1、常见心血管病例解析,病例1,43岁 男性，两周来无诱因常感胸痛，今日来社区中心就诊。,基本信息,一、基本信息分析,心脏：心绞痛、心肌梗死 心包疾病：心包炎、心肌心包炎大血管：主动脉夹层 肺血管：急性肺栓塞 肺：肺炎 胸膜：胸膜炎、气胸 食管：胃食管返流性疾病 胸壁神经：肋间神经痛、带状疱疹骨骼与肌肉：肋软骨炎、筋膜炎、外伤 纵隔病变（如纵隔炎、纵隔肿瘤）等；,胸痛的常见病因,一、基本信息分析,心脏：心绞痛、心肌梗死 心包疾病：心包炎、心肌心包炎大血管：主动脉夹层 肺血管：急性肺栓塞 肺：肺炎 胸膜：胸膜炎、气胸 食管：胃食管返流性疾病 胸壁神经：肋间神经痛、带状疱疹骨骼与肌肉：肋软骨炎、筋膜炎
2、、外伤纵隔病变（如纵隔炎、纵隔肿瘤）等；,考虑年龄因素中年男性,一、基本信息分析,考虑发病时间两周,二、采集病史,胸痛的部位？ 位于胸骨后 分析：位于胸骨后的疼痛主可见于：心脏：心绞痛、心肌梗死 心包炎、心肌心包炎大血管：主动脉夹层 肺血管：急性肺栓塞 肺：肺炎 胸膜：胸膜炎 食管：胃食管返流性疾病 胸壁神经：肋间神经痛、带状疱疹骨骼与肌肉：肋软骨炎、筋膜炎 纵隔病变（如纵隔炎、纵隔肿瘤）等；,二、采集病史,疼痛是持续的还是间断的（或发作性的）？,疼痛不是持续的，是发作性的；,每次持续时间有多久？,每次35分钟；,排除各种持续存在的病因(炎症、组织坏死及肿瘤） 保留血管痉挛或平滑肌痉挛,分析：
3、,脏器缺血？心绞痛胃食管疾病？,提示：,二、采集病史,什么情况下发作（或发作的诱因）？,快步走5分钟左右或连续上4楼的情况下发作；,体力负荷加重诱发的症状：心、肺功能下降-气短心肌缺血-疼痛,分析：,心绞痛可能性大,提示：,二、采集病史,胸痛有无放散？胸痛时有无其他伴随症状？,向左肩、左臂内侧放散以及伴发蹩、严重时出汗，,心肌缺血时可有放散性痛-发作性 主动脉夹层疼也有放散-持续性,分析：,缺血性胸痛,提示：,二、采集病史,如何才能缓解？是否用过什么药？,停止活动，休息几分钟就好了。没有用药治疗过。,排除：食管病变、肺栓塞、主动脉夹层、纵隔病变鉴别：心绞痛与心肌梗死鉴别点发作诱因、持续时间、缓
4、解方式：除外心肌梗死,分析：,稳定型？ 不稳定型？,问题,二、采集病史,以往有过类似发作吗？,没有类似症状，也未治疗过。,稳定型？ 不稳定型？,分析：,为初发劳力型心绞痛,结论：,二、采集病史,了解有无冠心病的危险因素？,无高血压病史有糖尿病两年吸烟史20年父死于脑出血,是冠心病的高危人群，是指导病人治疗的重要信息。,分析：,三、体格检查的重点,查体应特别注意哪些体征 心脏听诊- 排除其他引起心绞痛的疾病 血压；心率、节律、心音、心包摩擦音有无贫血 信息：血压138/82mmHg； 心脏听诊心尖部轻收缩期吹风样杂音 分析：,四、 辅助检查,五、初步诊断,不稳定型心绞痛 诊断依据：有典型心绞痛症
5、状；体检除外心脏瓣膜病及肥厚性心肌病； 病人心绞痛发作时持续时间数分钟，休息可缓解；基本可排除心肌梗塞；初次发病，发病时间短于2个月，体力负荷增加诱发。,六、处理,抗凝治疗（使用肝素）；强化抗血小板聚集治疗（阿司匹林及/或氯吡格雷）；静脉使用硝酸酯类药物；口服-受体阻滞剂； 降脂治疗；介入治疗或手术治疗。尽快转上级医院进一步诊断、治疗。,附：心绞痛分类,心绞痛分型：稳定型心绞痛：指发病时间大于2个月、诱发心绞痛的体力负荷比较恒定的劳力性心绞痛。不稳定型心绞痛则包括初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 静息型心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛,附: 稳定型心绞痛的机制,主要是因为狭窄的血管使冠状动
6、脉血流储备不足，机制机制一般体力活动时尚可满足心肌的血供需求，但当体力活动增加、心脏氧需求量也相应增加时便出现供氧与需氧的失衡，病人出现心绞痛。,稳定型心绞痛,稳定型心绞痛发病机制,不稳定型心绞痛的机制,急性血栓形成,动脉内膜的不稳定斑块破裂与出,六、治疗解析,抗凝治疗（使用肝素）；强化抗血小板聚集治疗（阿司匹林及/或氯吡格雷）；静脉使用硝酸酯类药物；口服-受体阻滞剂（不宜使用者可用硫氮卓酮）；降脂治疗；介入治疗或手术治疗。尽快转上级医院进一步诊断、治疗。,六、治疗解析,抗凝剂-肝素的作用机制 加速分解 凝血酶 肝素 纤维蛋白原 纤维蛋白 血栓,六、治疗解析,抗凝治疗（使用肝素）；强化抗血小板
7、聚集治疗（阿司匹林及/或氯吡格雷）；静脉使用硝酸酯类药物；口服-受体阻滞剂（不宜使用者可用硫氮卓酮）；降脂治疗；介入治疗或手术治疗。尽快转上级医院进一步诊断、治疗。,六、治疗解析,抗血小板聚集治疗的机制 阿司匹林 抑制环氧化酶、 减少TXA2合成 抑制血小板的 黏附、聚集、释放 特异抑制ADP 活化血小板 GPIIb/IIIa 赛氯匹定 血小板纤维蛋 白原受体拮抗剂,六、治疗解析,抗凝治疗（使用肝素）；强化抗血小板聚集治疗（阿司匹林及/或氯吡格雷）；静脉使用硝酸酯类药物；口服-受体阻滞剂（不宜使用者可用硫氮卓酮）；降脂治疗；介入治疗或手术治疗。尽快转上级医院进一步诊断、治疗。,六、治疗解析,硝
8、酸酯药物机制扩张体循环动、静脉，减轻心脏前后负荷扩张冠状动脉增加侧枝循环 制剂耐药性及副作用,六、治疗解析,抗凝治疗（使用肝素）；强化抗血小板聚集治疗（阿司匹林及/或氯吡格雷）；静脉使用硝酸酯类药物；口服-受体阻滞剂（不宜使用者可用硫氮卓酮）；降脂治疗；介入治疗或手术治疗。尽快转上级医院进一步诊断、治疗。,六、治疗解析,-受体阻滞剂机制：抑制或降低心肌对交感神经或儿茶酚胺的反应，降低心肌耗氧量。剂型非选择性受体阻滞剂选择性1受体阻滞剂副作用及禁忌证撤药综合征,六、治疗解析,抗凝治疗（使用肝素）；强化抗血小板聚集治疗（阿司匹林及/或氯吡格雷）；静脉使用硝酸酯类药物；口服-受体阻滞剂（不宜使用者可
9、用硫氮卓酮）；降脂治疗；介入治疗或手术治疗。尽快转上级医院进一步诊断、治疗。,六、治疗解析,降脂治疗,六、治疗解析,抗凝治疗（使用肝素）；强化抗血小板聚集治疗（阿司匹林及/或氯吡格雷）；静脉使用硝酸酯类药物；口服-受体阻滞剂（不宜使用者可用硫氮卓酮）；降脂治疗；介入治疗或手术治疗。尽快转上级医院进一步诊断、治疗。,不稳定型心绞痛类型- 变异型心绞痛,其发病机制是冠状动脉的痉挛、导致短暂心肌缺血，而冠状动脉本身病变轻微 变异型心绞痛往往不由体力负荷增加诱发 发病时心电图出现ST段抬高；但持续时间短，用硝酸甘油可缓解 变异型心绞痛的主要治疗手段是使用钙离子拮抗剂,病例1总结及时诊断，及时到专科医院
10、治疗,病例2,62岁 女性，突发喘憋、不能平卧2小时，家属急送社区中心医院。既往高血压病10余年。,一、基本信息分析,突然出现的喘憋、呼吸困难常见原因有呼吸系统急症：哮喘 气道阻塞气胸 心血管系统急症急性左心衰竭 老年女性、有高血压病,一、基本信息分析,左心衰竭的原因 心肌的病变-急性心肌梗死？ 后负荷增加-高血压心脏病？ 前负荷增加-瓣膜病？舒张功能受限-严重心律失常？通过问诊、体检进行鉴别,二、采集病史,问：高血压有多少年了，最高血压是多少？,答：高血压病15年，最高180/110mmHg。,病史中最高血压180/110mmHg，属高血压3级,分析：,二、采集病史,问：是否治疗了？平时控制
11、的如何？,答：平时根据自觉症状间断服降压片治疗，不经常测量血压。,平时血压控制不佳，极有可能造成对心脑肾器官的损害。,分析：,二、采集病史,问：平时活动后有无胸闷、气短？,答：过去活动没问题。但近一年上过街天桥时感到气不够用，需要停下来休息一下才能继续走。,心功能下降 注意鉴别：合并心绞痛老年人肺功能下降,分析：,二、采集病史,问：既往有没有这样的喘憋发作？,答：没有类似的发作。,病人是首次发作；应该特别寻找一下发作的诱因； 血压突然升高 合并快速心律失常 急性心肌梗死 肺部感染等,分析：,二、采集病史,问：此次发作前有何不适？,答：近一周来感心悸。,提示病人可能出现心律失常，应在体检中进一步
12、证实，心电图检查也是非常必要的。,分析：,二、采集病史,老年女性 高血压3级 平时控制不佳 近一年可疑有慢性左心功能不全 此次心悸一周，出现喘蹩,病史小结：,二、采集病史,进一步排除其他心脏病冠心病、瓣膜病,问：气短时有无心前区的不适（压迫感、闷痛）？,答：没有。,尚不能肯定，需进一步排除。,分析：,二、采集病史,排除呼吸系统疾病,问：有无慢性咳喘史，近日有无发热、咳嗽？,答：没有。,初步排除慢性呼吸系统疾病，但还应在体检中进一步证实。,分析：,三、体格检查,重点应围绕心脏及心功能状态进行，同时进一步排除呼吸系统疾病。,三、体格检查的重点,意识： 体位： 呼吸：紫绀、大汗： 四肢是否温暖：,病
13、人神清半卧位22次/分口唇轻度发绀、无汗肢暖,病人虽属有呼吸困难，但末梢循环尚好；,分析：,三、体格检查的重点,结果：血压130/90mmHg。,1.血压基本在正常范围，无明显升高可以排除左心后负荷突然加重导致的急性肺水肿；2.血压不低说明病人血流动力学处于稳定状态。,分析：,三、体格检查的重点,心脏轻度向左下扩大；心率140次/分；心律绝对不齐；第一心音 强弱不等；A2P2均亢进未闻及附加音；无杂音及心包摩擦音。,三、体格检查的重点,心脏轻度向左下扩大：心率140次/分 心律绝对不齐、第一心音强弱不等：A2 亢进：P2 亢进：未闻及附加音：无杂音及心包摩擦音：,左室大心房颤动主动脉高压及主动
14、脉瓣硬化肺动脉高压的表现无奔马律 排除瓣膜病,三、体格检查的重点,结果：双肺呼吸音对称，双肺底有中等量湿啰音。,排除气胸 是肺水肿的体征无哮鸣音进一步排除了哮喘,分析：,三、体格检查的重点,结果：肝脏不大、下肢不肿。,排除左心衰竭合并的全心衰竭,分析：,四 、 辅助检查,证实心律失常、排除心肌梗死：心电图,五、诊断,病情分析：主要问题：急性左心功能不全肺水肿病因：高血压、高血压心脏病诱因：心房颤动,五、诊断,高血压病3级（极高危组）左室大急性心功能不全心律失常：心房颤动,完整诊断,六、处理,原则：处理急性左心衰竭？处理心房颤动？,分析：目前的主要症状新发生的问题转复心律？控制心室率？,治疗急性
15、肺水肿，同时控制房颤的心室率。,分析：,六、处理,急性肺水肿的处理吸氧：提高血氧浓度取坐位：减少回心血量、减轻心脏前负荷静脉注射西地兰：迅速控制心室率酌情给氨茶碱解除血管痉挛速尿减轻心脏前负荷使用血管扩张剂，可选硝酸酯药物减轻心脏前负荷、 或1阻滞剂减轻心脏后负荷；必要时可用吗啡镇静。,六、处理,房颤的处理原则房颤的分类 阵发性房颤：能自行转复者 持续性房颤：需药物或电复律干预才能转复永久性房颤：经药物或电复律仍不能转复者,六、处理,对初发房颤：应全面检查以明确病因急诊处理以控制心室率为主 房颤心室率不快者，可不用药物治疗。,六、处理,持续房颤：有适应证者且无禁忌证的房颤患者应给与一次药物或电
16、转复心律的机会， 复律后可选用-受体阻滞剂或氨碘酮维持。,六、处理,永久性房颤应以控制心室率为主 同时长期口服抗凝剂或小剂量阿斯匹林治疗,附：房颤处理时的注意事项,对窦房结功能低下合并房颤者 应安置起搏器后再行复律；预激综合征合并房颤时 禁用洋地黄、-受体阻滞剂、钙拮抗剂等抑制房室交界区的药物 可选用普罗帕酮、氨碘酮静脉注射复律或电复律,附：急性肺水肿处理时的注意事项,是否急性肺水肿时均可以使用洋地黄制剂单纯二尖瓣狭窄病人出现肺水肿主动脉瓣狭窄病人出现左心功能不全、急性肺水肿时 肥厚型梗阻性心肌病 禁用或慎用！,病例2总结,病例3,68岁 男性，患高血压病近20年，最高180/100mmHg，
17、近10年坚持服药治疗。一个星期以来感头晕、乏力，昨日上楼时眼前发黑。今日自测血压时发现心率过缓，来社区门诊。,一、基本信息分析,68岁 男性，患高血压病近20年，最高180/100mmHg，近10年坚持服药治疗” 。分析：提示病人高血压病诊断明确；病史较长，程度较重，属高血压3级；近10年虽经治疗，但效果不详，有可能出现高血压的各种并发症；,一、基本信息分析,一个星期来感头晕、乏力，昨日上楼时眼前发黑 分析：血压控制不佳：过高或过低；出现了高血压合并症：脑血管疾病； 高血压合并心力衰竭或心律失常导致心输出量下降、脑供血不足等；,一、基本信息分析,“今日自测血压时发现心率过缓”，分析 ：头晕与心
18、动过缓有关常见心动过缓的心律失常类型包括：窦性心动过缓房室传导阻滞 需心电图检查证实,一、基本信息分析,分析 ：常见心动过缓的病因有：器质性心脏病 非心脏疾病 药物副作用 电解质紊乱 问诊的重点应围绕导致心动过缓的各种病因进行,二、采集病史,问：是否发生过晕厥或黑朦？,答：没有。,病人不伴有严重的血流动力学障碍，病情相对稳定。,分析：,二、采集病史,问：既往有无心动过缓现象？,答：没有。,新发症状需考虑急性病因或新出现的问题,分析：,二、采集病史,问：近日有无胸闷、胸痛发作？,答：没有。,近日有无发热、腹泻、感冒？,答：没有。,不太支持急性心脏病变 需体检和心电图等实验室检查进一步排除,分析：
19、,二、采集病史,问：治疗高血压一直在服用哪些药物？,答：倍他乐克和降压0号。,问：近日有无调整降压药？,答：两周前新调整了药物，倍他乐克由每日一片改为每日两片。,二、采集病史,问：近日有其他不适，例如反映迟钝、怕冷、纳差、便秘、手脚肿胀、体重增加等？,临答：没用。,无甲状腺功能低下临床表现,分析：,二、采集病史,头晕、乏力、眼前发黑是心动过缓所至 心动过缓的原因首先考虑药物影响 尚不能完全排除高血压心脏病、急性心肌缺血、心肌炎以及甲状腺功能低下等可能性，需在查体时进一步验证。,病史小结：,三、体格检查的重点,查体：血压、脉搏信息：血压 140/70mmHg 脉搏40次/分 分析：血压正常，排除
20、血压过高或过低导致的头晕脉搏减慢，证实病人所说的现象,三、体格检查的重点,一般情况 信息：自主体位、应答正常，表情自然， 皮肤无粗糙、颜面无浮肿、苍白。分析：不支持甲低；,三、体格检查的重点,甲状腺触诊 信息：无增大、质地软、无结节。分析：病人无甲状腺机能低下的临床表现。,三、体格检查的重点,心脏检查： 心脏不大心率40次/分，心律规整第一心音有力 A2 亢进 心尖部2级收缩期吹风样杂音,分析：能除外高血压心脏病？窦缓/三度AVB/二度AVB2:1传导三度AVB可能性比较小主动脉高压及主动脉瓣硬化尚属生理范畴,四 、 辅助检查,证实心律失常 心电图,五、诊断,高血压病 3级（极高危组）心律失常
21、：窦性心动过缓 （药物所致？）,完整诊断,六、处理,处理：使用提高心率药物？停用影响心率药物？留院观察？转院进一步检查？,病例4-讨论病例,23岁 女性，一个月来感头晕、心悸、乏力。今日来社区门诊。,一、基本信息分析,年轻女性出现症状一个月 头晕、心悸、乏力,不是心、脑血管等慢性病好发年龄新出现的问题，排除慢性病及先天性疾病,一、基本信息分析,头晕血压过高 过低 脑供血不足脑血管问题心排血下降心衰心律失常瓣膜病,心悸心律失常心律不齐心动过速心动过缓心搏过强乏力甲亢糖尿病其他消耗性疾病,二、病史采集,问：头晕是持续的还是发作性的？,答：持续的。,问：是否测过血压？,答：几天前自己在家测过150/
22、60mmHg。,二、病史采集,问：以前有过血压高吗？,答：过去一直血压偏低。,问：心悸也是持续的吗？,答：是的 。,二、病史采集,问：心悸时摸过脉搏吗？,答：自己不会摸。,问：心悸时有过黑朦吗？,答：没有。,二、病史采集,问：近日食欲如何？,答：极好，食量明显增加。,问：体重有无变化？,答：明显减轻。,二、病史采集,问：有无口渴、多饮多尿？,答：不明显。,问：大便次数有无增多？,答：原1次/日，近来2-3次/日 。,二、病史采集,问：有无性格变化？,答：易急躁。,问：有无发热？,答：未感觉发烧。,二、病史采集,问：有无心脏病史 ？,答：无。,问：有无高血压家族史？,答：无。,二、病史采集,年轻
23、女性、发病一个月主要表现：头晕心悸乏力 伴随症状收缩压高、性格急躁、代谢旺盛、体重下降否认既往有高血压、心脏病史,病史小结：,三、体格检查,生命体征体温：血压：脉搏：呼吸：一般状态体型精神皮肤,结果36.8C160/70mmHg112次/分、齐18次/分结果 无力体型精力充沛、双目有神潮湿多汗,三、体格检查,初步分析：血压高：特点收缩压高甲亢主动脉瓣关闭不全大动脉硬化（老年人收缩期高血压）其它：体内存在动、静脉分流,三、体格检查,分析（续）：心率快：是心悸的原因有代谢亢进的表现无发热 提示：,三、体格检查,心脏：叩诊：不大听诊：心率116次/分，律齐，第一心音强，心尖部II级收缩期吹风样杂音甲状腺：II度肿大，柔软，可触及震颤， 闻及杂音手颤抖：阳性分析：,四、辅助检查,五、初步诊断,高血压原因待查甲状腺机能亢进？,六、处理,倍他洛克转上级医院查甲状腺功能明确诊断,
