1、异基因干细胞移植相关并发症,肿瘤血液科郜小岳2007.05.17,移植物抗宿主病（GVHD）,急性移植物抗宿主病（aGVHD）慢性移植物抗宿主病（cGVHD）通常以100天来区分,发生的基本条件,移植物具有免疫活性细胞；宿主具有同种抗原，而供者没有该抗原，这样宿主对于移植物为“外来者”而具有抗原性；宿主不对移植物产生有效的免疫反应,发生机理,细胞因子风暴学说（Cytokine Storm）已知Th2细胞主要产生IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13，而Th1细胞产生IL-2、INF及TNF。在Th1、Th2，NK细胞、巨噬细胞交互作用下，IL-1、2、3、4、6、11、TNF、I
2、NF、脂多糖、M-CSF等细胞因子大量排出，细胞因子灾难形成，供者免疫活化细胞对靶器官产生效应，即产生了aGVHD。,aGVHD的发生率和危险因素,相合程度人种性别年龄感染供受者输血史供者妊娠史方案,临床表现,特点,aGVHD所累及的靶器官没有cGVHD广泛，主要发生于皮肤、肠道和肝脏，有时可侵犯关节；皮肤最常和最早发生；aGVHD通常在造血开始恢复时突然发生10天以内称超急性GVHD，病情凶险，预后极差,皮疹特点,GVHD几乎都有皮肤受累及可有程度不一的瘙痒可伴有发热和流感样症状往往首先出现在手掌、足掌、耳后、面部和颈部，也可在躯干和四肢易扩散融合成片严重者皮肤显著充血，伴疼痛甚至表皮坏死、
3、皮肤剥脱、水泡形成与过敏反应和疱疹病毒感染相鉴别,肠道GVHD特点,在皮肤GVHD出现后一至数周发生主要表现为腹泻，常为墨绿色水样便，严重者血水样便，还可有肠粘膜上皮脱落痉挛性腹痛甚至肠梗阻恶心、呕吐和食欲不振常见1周以内多为预处理引起应与感染性腹泻或药物性腹泻相鉴别,肝脏GVHD的特点,往往最后出现，常在+40天后主要表现为肝功能异常，包括胆红素、ALT和ALP增高，最常用胆红素来评价约70%患者胆红素一过性增高，仅15%为GVHD引起应与HVOD、病毒性肝炎、药物或溶血引起的肝功能异常鉴别,aGVHD诊断,依据临床表现来诊断GVHD一般是可靠的，活检病理检查结果多数与此一致根据以下表格分度
4、，并给予对应治疗,Thomas等提出的分度法,aGVHD总分度,aGVHD的病理组织学分度,aGVHD的治疗,适应症：皮疹面积迅速扩大皮肤损害程度迅速加重出现发热、流感样症状及其他全身症状怀疑肠道或肝脏GVHD,目前主要应用激素甲强龙1000mg/m2d，分两次使用，连用3天，有效则减半，逐渐转为维持量若减量过程中又出现肠道、肝脏GVHD，则重新开始大剂量冲击治疗过程对糖皮质激素抗药的aGVHD预后极差，死亡率可达80%ATG不管在有效率和生存率方面不优于糖皮质激素治疗过程中感染是主要的死亡原因,cGVHD的定义,cGVHD是一种全身性、多器官综合征，其临床表现类似于胶原血管病。其病理表现为上
5、皮细胞损害，单个核细胞的炎性浸润、组织纤维化和淋巴系统增生减低或萎缩。其临床表现极似硬皮病、Sjogren综合征、原发性胆汁性肝硬化等。主要侵犯的器官为皮肤、口腔、肝脏、眼部、食管和上呼吸道，特别鼻窦，少见小肠及肺。最常见的死亡原因为感染。,几个概念,Sjgren综合征，即干燥综合征，是一种慢性涎腺炎、干燥性角膜炎和口干症为主要临床表现、病因不明、常合并全身性红斑狼疮与类风湿性关节炎等系统性自身免疫性疾病。硬皮病是一种以皮肤各系统胶原纤维硬化为特征的结缔组织疾病。原发性胆汁性肝硬化（primarybiliarycirrhosis，PBC）又称肝内梗阻性胆汁性肝硬化，是由于肝内小胆管慢性进行性炎症性破坏，伴汇管区炎症及肝内胆汁淤积，导致纤维化及肝硬化。其主要临床表现为慢性梗阻性黄疸和肝脾肿大；晚期可出现肝功能衰竭和门静脉高压征象。在病程早期即出现抗线粒体抗体（AMA）是本病的特点。PBC常与其他自身免疫性疾病同时存在。,临床表现及预后,诊断和治疗,诊断cGVHD的主要依据是临床表现和病理改变。皮肤病理改变包括基层血管退化变性、嗜酸小体形成和淋巴细胞浸润。治疗药物：强的松，硫唑嘌呤，环孢菌素A广泛性cGVHD的治疗：FK-506 3mg q12h（浓度9-12ng/ml），沙利度胺100mgq12h，硫唑嘌呤50mgqd，强的松20mgqd。,
