1、急腹症影像学,第一节急腹症,本节应了解、熟悉和掌握的知识点掌握急腹症影像学检查方法了解腹部正常影像学表现了解腹部异常影像学表现了解胃肠道穿孔、肠梗阻的影像学表现,急腹症是一类以急性腹痛为突出表现的腹部疾病的总称，涉及到消化、泌尿、生殖及循环等系统的多种疾病。因发病之急，变化之快，病情之重，在临床上有着重要的位置。迅速而准确的诊断可使患者得到及时有效的治疗,急腹症（acute abdomen ）,一、检查技术,（一）X线检查检查时机：X线检查最好在胃肠减压、放置肛管、灌肠及给吗啡类药物治疗前进行，以保持腹部原有的病理生理状态。检查目的：明确疾病的有无、病变的部位、范围、性质及并发症等，以便为疾病
2、诊断、治疗计划制定和疗效评估提供依据。,一、检查技术,1.透视及X线平片：为较常用的方法透视：可观察膈肌和胃肠运动，通过压迫了解胃肠活动度。常用于胃肠穿孔和肠梗阻诊断的筛选。摄影位置仰卧前后位、仰卧水平侧位、侧卧水平正位、站立正、侧位和倒立正、侧位各种疾病摄影位置膈下脓肿、肝脓肿：仰卧前后位、仰卧水平侧位、站立正、侧位，以便对脓腔进行三维空间定位胃肠道穿孔、梗阻、外伤、腹腔和腹内脏器感染：仰卧前后位、侧卧水平正位，以便了解腹腔内气体及液体的游动情况先天性直肠肛管闭锁：倒立侧位,一、检查技术,2.造影检查：钡餐主要用于检查先天性幽门肥厚、十二指肠梗阻等。 钡剂或空气灌肠检查主要用于回盲部肠套叠、
3、乙状结肠扭转、结肠癌所致梗阻及先天性肠旋转不良等。对肠套叠和乙状结肠扭转，部分病例还可行灌肠整复。口服胃影葡胺可用于胃肠穿孔及肠梗阻等检查。血管造影(DSA)：急性消化道大出血，行选择性或超选择性血管造影，可用于明确出血部位，可滴注加压素或栓塞止血。,一、检查技术,（二）CT检查1.CT平扫：目前在急腹症影像检查中， CT扫描已成为腹部X线平片的重要补充手段，尤其是部分疾病，如急性阑尾炎，应首选CT扫描；而对于常见的肠梗阻、胃肠穿孔所致全腹膜炎等疾病，由于CT检查能提供更多的诊断信息，亦可作为首选检查方法。,一、检查技术,2.增强扫描：主要用于腹内脏器损伤、炎症及腹腔脓肿，也可用于了解肠梗阻的
4、血供障碍。对于不明原因的急腹症，推荐扫描门静脉期及延迟期，一般不选择动脉期，例如判断急性胰腺炎有无胰腺坏死。,一、检查技术,（三）超声检查对于急腹症患者的超声扫查不应局限于疼痛部位，应注意检查阑尾、盆腔、肠道等容易发生急腹症的部位。,一、检查技术,（四）MRI检查目前处于初步应用，不作介绍。,二、正常影像学表现,（一）X线检查1.X线平片：正常情况下，腹壁及腹内器官均为软组织结构，缺乏自然对比，因而腹部平片所显示的软组织层次较少。主要有：腹壁与盆壁、实质脏器、空腔脏器。,(1)腹壁与盆壁胁腹线（flank stripe）：腹部前后位片上，在两侧胁腹壁内侧，可见腹膜外脂肪影，上起第10肋骨下端，
5、向下延伸到髂凹而逐渐消失。肾周脂肪线：是肾周间隙的脂肪组织投影。,(2)实质脏器：肝、脾、肾呈中等密度，借助于邻近脂肪组织和相邻充气胃肠的对比，可显示轮廓、大小、位置。肝角为锐角，脾下极较圆钝。双肾沿腰大肌上部两侧排列。,(3)空腔脏器：胃肠道、胆囊、膀胱等脏器呈中等密度。胃、十二指肠球部及结肠内可含气体，于腹平片可显示部分内腔。婴幼儿小肠可有积气。结肠分布于腹部四周。膀胱和胆囊周围有少量脂肪，偶尔可显示部分边缘。,2.造影检查：造影检查的正常表现，见腹部相关章节（食管与胃肠道章节详述）,正常立位腹平片,（二）CT表现 CT组织密度分辨能力较X线片高，可清晰显示腹腔内脏器、肌肉、脂肪等组织 。
6、正常腹腔内无积气、积液表现。增强CT显示胃肠道系膜血管和胃肠道管壁发生强化。,正常影像学表现,腹部正常CT解剖,三、基本病变影像学表现,异常X线表现 腹腔积气腹腔积液 实质器官增大 胃肠道积气、积液及管腔扩大 腹腔内肿块影 腹腔内高密度影 腹壁异常下胸部异常,异常CT表现1.CT平扫 异常气体、液体潴留 异常钙化灶 腹内脏器外伤 腹内肿块,异常影像学表现,异常影像学表现,2.CT增强扫描 急腹症一般不首选CT增强检查，若疑为实质脏器外伤破裂或腹内肿块而平扫难以确认或疑为肠系膜血管病变时应选用。,异常影像学表现,实质脏器增强扫描：显示脏器挫裂伤、实质血肿、包膜下出血、脏器炎症、脓肿肠管及肠系膜增
7、强扫描的异常表现：肠壁异常增强，密度增高肠壁内积气肠系膜血管拉长、增粗、血流灌注延迟、闭塞门静脉内积气腹部大血管增强检查异常表现：主要为腹主动脉瘤或夹层破裂腹膜炎增强扫描的异常表现：当腹膜炎及脓肿形成时，可显示腹膜增厚，密度增高等表现。,异常影像学表现,异常超声表现(1)异常气体与液体：游离气体存在时，可见膈下强回声，后方伴声影。肠梗阻时肠腔扩大积液表现为液性暗区。(2)实质脏器外伤：新鲜出血为强回声、低回声或不均匀回声。(3)胆道和胰腺急性炎症与胆石症：超声检查简便、可靠。急性胆囊炎时胆囊壁增厚、模糊。急性胰腺炎胰腺肿大，回声减低。胆囊结石呈强回声光点、光团伴声影。,四、疾病诊断,（一）胃肠
8、道穿孔【临床与病理】继发于溃疡、创伤破裂、炎症及肿瘤胃十二指肠溃疡穿孔多发生在前壁，造成气腹和急性腹膜炎；慢性穿孔多在后壁，内容物不流入腹腔小肠穿孔很少造成气腹结肠气体量较多，穿孔后肠内容物随大量气体流入腹腔，导致气腹和局限性或全腹膜炎临床起病骤然，持续性上腹剧痛，不久可延及全腹，伴腹膜刺激症状,胃肠道穿孔【影像学表现】线胃肠道穿孔穿入腹腔内时，主要X线表现为气腹、腹液、腹脂线异常和麻痹性肠胀气等征象发现气腹是诊断本症的重要征象，以膈下游离气体为典型表现X线检查未见气腹不能排除胃肠穿孔腹腔内积液及气液征象相邻腹脂线变模糊、肠曲反应性淤积,急腹症影像学表现,右膈下游离气,右膈下游离气,大量气腹,
9、胃肠道穿孔【CT表现】CT检查可确认积气、积液的存在部位和数量，特别是能显示少量积气、积液横结肠系膜上方的腹腔积液最初位于Morrison囊是横结肠系膜以上腹腔最低处大量积液时，小肠漂浮，集中在前腹部，这时低密度脂肪性的肠系膜在周围腹水衬托下可清楚显示。小网膜囊积液于胃体后壁与胰腺之间呈水样低密度区，大量积液时，脾胃韧带移位,急腹症影像学表现,胃穿孔并急性腹膜炎：大量积液积气,急腹症影像学表现,气腹胃穿孔立位腹平片阴性，肝上间隙和胆囊窝少量气泡,急腹症影像学表现,急性腹痛，血尿淀粉酶增高-急性胰腺炎？十二指肠球后穿孔，右肾前间隙积液和少量积气,急腹症影像学表现,胃肠道穿孔超声表现主要是腹腔内游
10、离气体和游离液体 MRI不适合检查胃肠道穿孔,急腹症影像学表现,急腹症影像学表现,（二）肠梗阻（intestinal obstruction）是肠内容物运行障碍所致的急腹症，临床上常见。影像学检查的目的在于：明确有无肠梗阻；若有梗阻应进一步明确梗阻的类型，并判断梗阻是完全性还是不完全性；还需确定梗阻的位置并寻找梗阻的原因。,（二）肠梗阻分机械性、动力性和血运性三类，以机械性肠梗阻最为常见机械性肠梗阻分为单纯性和绞窄性二种动力性肠梗阻分为麻痹性肠梗阻与痉挛性肠梗阻，肠道本身并无器质性病变。血运性肠梗阻见于肠系膜动脉血栓形成或栓塞,急腹症影像学表现,肠梗阻单纯性小肠梗阻小肠梗阻最常见的一种。肠粘连
11、、小肠炎症狭窄、肠腔内肿瘤等引起腹痛、恶心、呕吐、停止排气、排便及腹胀等症状。腹部膨隆、压痛、可见肠形，肠鸣增强，有气过水声,急腹症影像学表现,肠梗阻单纯性小肠梗阻X线目的：是否有肠梗阻存在；了解梗阻的部位；分析梗阻原因,急腹症影像学表现,肠梗阻单纯性小肠梗阻X线确定有否肠梗阻小肠扩张积气，积气肠曲舒展，横贯于腹腔大部，常在上中腹部呈现层层地平行排列、互相靠拢。肠管内在气体衬托下，显示鱼肋样（弹簧样）黏膜皱襞或皱襞稀少肠腔内积液：立位检查可见肠腔内有多个液平面。液平面较短，肠腔内气柱高。液平面相互间呈阶梯状排列为特征性表现透视下可见液平面随肠蠕动而上下运动胃、结肠内气体少或消失,急腹症影像学表
12、现,肠梗阻单纯性小肠梗阻X线梗阻部位的判断十二指肠梗阻，卧位可见胃和十二指肠充气扩张，立位可见胃和十二指肠内有较大的液平面空肠梗阻，左上腹或中上腹偏左有数量不多的扩张肠曲，液平面数量少，肠曲黏膜皱襞排列较密集，显示为空肠扩张回肠梗阻，可见积气扩张的空回肠占满腹腔，肠曲横贯或斜贯腹腔，平行排列，立位可见位置高低不平、呈阶梯状排列的液平面积气扩张的肠曲少，液平面少，扩张的肠曲和液平面位置高，肠腔内皱襞显著，可提示梗阻的部位高如果扩张的肠曲多，液平面多，扩张积气和液平面布满全腹，可以提示梗阻部位低,急腹症影像学表现,肠梗阻单纯性小肠梗阻X线梗阻程度的判断完全性小肠梗阻，梗阻点以下肠腔内无积气和液平面
13、，结肠内不积气或显示混在粪便中的少量气体。部分性梗阻，肠腔内容物可部分地通过梗阻点，因此梗阻点以下肠腔内可显示少量积气和积液，梗阻点以上的肠曲扩张程度较轻，结肠内有较多的气体,急腹症影像学表现,肠梗阻单纯性小肠梗阻X线梗阻原因的判断腹部平片一般难以诊断梗阻原因,急腹症影像学表现,机械性肠梗阻,血运性肠梗阻,肠梗阻单纯性小肠梗阻超声具有重要价值的检查方法之一肠管扩张伴积气、积液肠蠕动异常黏膜皱襞改变,急腹症影像学表现,肠梗阻单纯性小肠梗阻CTCT是诊断小肠梗阻的主要方法，且有助于病因诊断,急腹症影像学表现,肾移植术后肠粘连致小肠梗阻箭头示移行段和狭窄段肠管，近端小肠扩张,急腹症影像学表现,肠梗阻
14、绞窄性小肠梗阻肠系膜血管发生狭窄，血循环发生障碍，引起小肠坏死绞窄性肠梗阻，常见的原因是小肠扭转、粘连带压迫和内疝等临床症状与体征，均较单纯性肠梗阻为重,急腹症影像学表现,肠梗阻绞窄性小肠梗阻X线除单纯性肠梗阻X线表现基本征象外，还可出现特殊征象假肿瘤征：由于闭袢肠曲完全为液体充满所造成咖啡豆征：见于不完全性绞窄性肠梗阻。近端肠管大量气体和液体进入闭袢肠曲，闭袢肠曲不断扩大显示为椭圆形、中央有一条透亮影，形如咖啡豆多个小跨度卷曲肠袢：以肠系膜为轴心，牵拉闭袢梗阻肠曲的两端使之纠集变位，产生各种特殊排列状态，如“C”字形、“8”字形、花瓣形、一串香蕉形长液面征：扩大小肠内可见几个长的液平面，其上
15、气柱低而扁空、回肠换位征结肠内一般无气体,急腹症影像学表现,急腹症影像学表现,肠梗阻麻痹性小肠梗阻X线胃、小肠和大肠等均积气扩张，其中结肠积气显著，液面少于机械性肠梗阻，复查肠管形态改变不明显如果不合并有腹膜炎，则扩张的肠曲互相靠近，肠间隙正常,急腹症影像学表现,肠梗阻血运性小肠梗阻肠系膜血管阻塞所致，肠壁缺血缺氧，引起痉挛，而后产生水肿、出血和坏死穿孔。肠腔内有气体和液体积留。临床上病人多主诉腹痛，体征多不明显发病开始缺少明显影像学征象，X线及声像图表现与前述肠梗阻基本相同肠曲充气扩张：肠曲扩张范围与肠系膜上动脉的分布相一致受累肠管改变：受累肠曲管壁增厚、僵直、管腔变小“假肿瘤征”形成肠壁坏
16、死征象和门静脉积气：肠坏死后肠腔内气体可通过破口进入肠壁，并可进入血管顺流至门静脉内,急腹症影像学表现,急腹症的影像学表现,（三）、腹部外伤（abdominal trauma）主要指腹部受到外力的撞击而产生的闭合性损伤，常累及实质性脏器，如肝、脾、肾和/或空腔脏器，可发生在腹膜腔或腹膜后间隙。这里主要简介实质脏器外伤的影像学检查。,急腹症影像学表现,【临床与病理】实质脏器闭合性损伤可在实质内或包膜下形成血肿、亦可破裂而合并邻近腹腔间隙、陷窝内积血。实质性脏器损伤的发生率递减顺序为脾、肝、肾、胰腺等。,急腹症影像学表现,影像学表现1.实质脏器包膜下血肿：超声检查实质脏器包膜基本上完整，形态失常，
17、实质周边出现边缘不清低回声或边界清晰的无回声区。CT扫描呈高或等密度影，脏器实质可显示压迫内陷。2.实质脏器内血肿：超声呈边界不清的不规则低回声区，其内部有小片状无回声区及不规则回声增强。CT平扫急性出血为高密度，慢性血肿密度减低，对比增强检查血肿不强化。3.实质脏器破裂：实质脏器包膜不完整，腹腔出现积血。超声显示积血形成的无回声区，CT显示不同密度的积液，并可见相应的肝、脾、肾内的血肿表现。,脾破裂并脾内血肿和包膜下血肿,急腹症影像学表现,脾穿通伤,脾破裂，脾周血肿,肝内血肿,肝包膜下血肿,急腹症影像学表现,五、急腹症影像学检查和诊断,不同成像技术的临床应用根据医疗机构和病人实际情况选择合适检查X线在疾病早期缺乏典型表现，应动态观察超声检查简单易行，对于实质脏器增大和腹腔积液的判断准确CT能提供更多诊断信息，是最佳方法观察、分析与诊断,
