1、,细菌性感染性腹泻的诊治 大庆二院 邵颖 ,2,概述,感染性腹泻由病原生物(细菌、病毒、寄生虫等)引起的一组肠道传染病，其主要临床特征是腹泻。腹泻是指每日3次或以上的稀便或水样便。,3,按病因分,按病程分,按腹泻程度分,感染性腹泻,非感染性腹泻,急性：2月,轻型腹泻,重型腹泻,中型腹泻,4,WHO分类 急性腹泻：急性起病，病程在2周以内 迁延性腹泻：超过2周但未超过2个月 慢性腹泻：反复发作，持续时间2个月以 上，甚至迁延数月或数年。 广义的腹泻：感染性和非感染性腹泻,5,度(轻度)：仅大便次数略增多，无脱水及中毒症状。 度(中度)：起病可急可缓，大便次数为10次/天以内，有轻至中度脱水或轻度
2、中毒症状。 度(重度)：有重度脱水或明显的中毒症状，具有以下特点：急性起病，胃肠道症状明显，有全身中毒症状，以及水、电解质及酸碱平衡紊乱症状。,6,腹泻是重要的公共卫生问题 对人群的健康，尤其是儿童的健康和生命 危害严重 对社会和经济产生很大的影响 可以有效防治,7,全球腹泻症发生率回顾,发展中国家儿童腹泻发病率,4.8,每人每年腹泻发作次数,年龄组,8,在发达国家，成人腹泻症的发病率约为每人每年0.52.0次。在发展中国家或贫困国家，成人腹泻症的发病率远远超出该数值。,成人腹泻症发病情况,9,轮状病毒感染,细菌性腹泻,住院,门诊,社区,轮状病毒感染每年导致440,000名5岁以下儿童死亡住院
3、患者的轮状病毒感染率明显高于门诊和社区人群。细菌性腹泻发病率降低,亚太地区感染性腹泻现状,10,IBD：炎症性肠病IBS：肠易激综合征,IBD和IBS是非感染性腹泻的两大主要疾病IBD和IBS在发展中国家的发病率上升，许多国家接近10%。感染性腹泻可以诱发IBD和IBS,亚太地区非感染性腹泻现状,11,病原学,一、病原体的种类细菌是最早被确认的感染性腹泻病原体（除霍乱、菌痢、伤寒、副伤寒以外的细菌性感染性腹泻，属于中华人民共和国传染病防治法 中规定的丙类传染病。病毒人类致泻性病毒是近年来才被发现的 寄生虫引起感染性腹泻的人体寄生虫主要是原虫,12,病原学,一、病原体的种类感染性腹泻的主要病原体
4、种类 种类 主要病原体 所致疾病 细菌 弧菌属 霍乱 志贺菌 痢疾 伤寒沙门菌 伤寒 埃希菌属 腹泻、肠炎 弯曲菌属 弯曲菌肠炎 病毒 轮状病毒等 病毒性腹泻 寄生虫 溶组织阿米巴原虫 痢疾,13,病原学 细菌性腹泻主要病原有沙门菌属、志贺氏菌属、大肠埃希菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌、金黄色葡萄球菌、副溶血性弧菌、艰难梭菌等； 介绍几种近年较重视的几种细菌：,14,病原学,（一）大肠埃希菌一般不致病，是人类和动物肠道中的正常菌群。常见的致泻菌有5个病原群： 肠致病性大肠杆菌(EPEC) 肠产肠毒素性大肠杆菌(ETEC) 肠侵袭性大肠杆菌(EIEC) 肠出血性大肠杆菌/产志贺毒素大肠杆菌(EHEC/
5、VTEC) 肠集聚性粘附大肠杆菌（EAggEC）。,15,大肠杆菌O157:H7(1),大肠杆菌O157:H7是肠出血性大肠杆菌的一个主要菌型，在外环境中生存能力较强。大肠杆菌O157:H7对人的致病力较强，许多国家报道的出血性结肠炎为该细菌所致。可以产生两种毒素，分别称为志贺样毒素I(SLT-I)和志贺样毒素II(SLT-II)，具有神经毒、细胞毒、肠毒素的作用。其致病力主要取决于产毒能力。,16,病原学,（二）耶尔森菌革兰氏阴性菌，广泛存在自然环境中，121摄氏度经30分钟不被破坏，对酸碱均稳定，产生热稳定性肠毒素。经常在人类、动物、土壤、水及各种食物中分离出来。,17,病原学,（三）弯曲
6、菌主要引起婴幼儿急性肠炎，可造成爆发流行或集体食物中毒。其在国内许多地区的感染率仅次于志贺菌和致泻性大肠杆菌。,18,（四）变形杆菌（五）艰难梭菌（六）类志贺邻单胞菌（七）亲水气单胞菌,19,流行病学特征,一、传染源（一）病人腹泻和亚临床病人是感染性腹泻的重要传染源。 （二）病原携带者常见的有潜伏期携带者、恢复期携带者、慢性携带者和健康携带者。 （三）受感染动物:动物传染源包括患病和（或）受感染的动物.,20,受感染的人和动物（反刍动物）均是EHEC的传染源 大肠杆菌O157:H7感染病人和无症状携带者可作为传染源。相对来讲，动物作为传染源更为重要，它往往是动物来源食品污染的根源。牛肉制品、奶
7、制品的污染很大部分来自带菌牛；带菌鸡所产鸡蛋、鸡肉制品也可造成传播。大肠杆菌O157:H7在牛中的流行为0.1%-16%，牛的带菌及间歇排菌时间至少1年。,21,流行病学特征,二、传播途径（一）经水传播主要是由于：水体极易受到传染源粪便的污染；一些腹泻病原体在水体中存活的时间较长；污染的水体很容易使水冲洗的生冷食品受到污染；一般在流行地区和流行季节，人们多有饮食生冷习惯。,22,流行病学特征,二、传播途径（二）经食物传播经食物传播引起的感染性腹泻多为暴发。常见的有沙门菌肠炎、痢疾等。,23,第二节 流行病学特征,二、传播途径（三）经接触传播 经接触传播通常引起感染性腹泻散发，被污染的手是传播的
8、重要因素，尤其是卫生状况较差的儿童及院内感染。,24,第二节 流行病学特征,二、传播途径（四）经苍蝇等媒介生物传播苍蝇、蟑螂等可引起感染性腹泻传播。,25,第二节 流行病学特征,三、人群易感性人群对感染性腹泻病原体普遍易感，感染后可获得一定程度的特异性免疫力； 对于某种特定的感染性腹泻地方性疫区而言，人群的易感水平随年龄的上升而有所下降。,26,第二节 流行病学特征,四、流行特征（一）地区分布感染性腹泻在全世界分布广泛，发展中国家比发达国家流行较为严重。（在发达国家主要为沙门氏菌为主、其次弯曲杆菌、志贺氏菌；发展中国家以志贺氏菌、沙门氏菌、大肠埃希菌为主）,27,第二节 流行病学特征,（二）时
9、间分布感染性腹泻全年都可发生，但具有明显的季节高峰。 细菌性腹泻-夏秋季节，耶尔森菌肠炎好发冬季。 轮状病毒腹泻-寒冷季节,28,第二节 流行病学特征,（三）人群分布以婴幼儿和年老体弱者发病率较高，原因可能与感染机会、机体免疫状态、行为特点、卫生条件等因素有关,29,第二节 流行病学特征,四、流行特征（四）流行形式感染性腹泻可以呈现为散发、暴发或流行。一般为散发。一般经水和食物传播的感染性腹泻以暴发和流行为主。,30,流行病学特征,五、流行因素（一）自然因素和社会因素 气温、降雨等，在感染性腹泻的流行中起一定作用 。（二）病原体特点与感染性腹泻流行 病原体变异和新病原体的出现。 新病原体的出现
10、，由于人群缺乏免疫力，可以造成感染性腹泻流行。病原体变异最突出的是耐药性、毒力和抗原特性变异等。,31,发病机理1、炎症型（侵袭性）腹泻：病原体侵袭肠上皮细胞，引起炎症而导致的腹泻。常伴有发热，粪便多为粘液便或脓血便。镜检有较多的红白细胞（如侵袭性大肠杆菌肠炎、弯曲菌肠炎等）。细菌多作用在空肠及十二指肠2、分泌性腹泻：病原体刺激肠上皮细胞，引起肠液分泌增多和/或吸收障碍而导致的腹泻。病人多不伴有发热，粪便多为稀水便。镜检红白细胞不多（如肠产毒大肠杆菌肠炎、轮状病毒肠炎等）病变部位在小肠末端及结肠黏膜。 耶尔森菌即可引起炎症型（侵袭性）腹泻也可引起分泌性腹泻,32,临床表现,1 、埃希菌感染2、
11、耶尔森菌感染3、变形杆菌感染4、抗菌素相关性腹泻5、旅游者腹泻6、AIDS相关性腹泻,33,肠出血性大肠杆菌/产志贺毒素大肠杆菌(EHEC/VTEC)： 家禽和家畜为其贮存宿主和主要传染源，病人和无症状携带者也是传染源之一；经消化道以及接触传播；人群普遍易感，但以老人、儿童为主；季节性明显，7月9月为流行高峰。 主要临床表现为突发腹部痉挛性疼痛、不适，初为水样便，继之转为鲜血性粪便；不发热或低热，可伴恶心、呕吐及上感样症状。 大便镜检几无炎症渗出性细胞。 多数病人表现为自限性疾病；少数病人可继发急性溶血性尿毒综合征(HUS)以及血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。,34,大肠杆菌O157：H7感
12、染,美国：仅19931995年，由食物引起的O157肠炎达63起，1993年4个州流行，感染700多，51人继发HUS，4人死亡，震惊国会。UCDC估计美国每年发病1万人，死亡250人。日本：1996年58月O157肠炎流行，44个都府县，上万人（尤小学生）感染，400多人住院，11人死亡，日本国内及国际恐慌。近年，美日加英等发达国家发病呈上升趋势我国：1987年首次分离到O157:H7；1999年苏皖曾暴发流行，患者超过2万例，死亡177例，流行时间7个月。此外， O157:H7菌培养容易、 感染力强、传播途径多样 细菌武器、生物恐怖战剂,35,2.小肠耶尔森菌肠炎： 为人畜共患疾病，传染源
13、为患者、带菌者、患病和带菌动物。多为消化道传染。人普遍易感。全年均可发病，以秋、冬、春季较多。由于该菌易在低温下生长，称之为“冰箱病”。 潜伏期4d10d。主要表现为突然发热，腹痛和腹泻，粪便为水样便，带黏液，可有脓血便，镜检可见白细胞、红细胞，可局限在右下腹，部分可有类似于阑尾炎症状。但引起肠外表现：慢性反应性关节炎及结节性红斑以及败血症、突眼性甲状腺肿、肝炎等。,36,3.弯曲菌肠炎：引起人类腹泻的主要是空肠弯曲菌、结肠弯曲菌。 为人畜共患病，主要传染源是家禽、家畜和鸟类，急性期患者和带菌者可为传染源。主要经食物和水传播，也可接触传播。人群普遍易感。全年均可发病，夏秋季多发。 平均潜伏期3
14、d5d。主要症状为发热、腹泻、腹痛，少数伴有呕吐；粪便呈黄色水样便，部分为粘液便和脓血便。典型者脐周呈痉挛性绞痛。 粪便镜检可见白细胞或多量红细胞及脓细胞。,37,4.变形杆菌肠炎： 是条件致病菌，是医院感染的常见机会致病菌，尤其是抵抗力下降后使用广谱抗菌素者，可引起多种感染，如化脓性感染、尿路感染、胃肠炎、心内膜炎、败血症等主要表现发热、恶心、呕吐、腹痛腹泻、腹痛部位在上腹及脐周，腹泻轻者每日数次，重者20-30次。,38,5.抗菌素相关腹泻（艰难梭菌相关腹泻）： 多为艰难梭菌引起，也叫假膜性肠炎，是医院感染性腹泻的主要原因，大多数为轻度到中度水样便、发热、腹胀、下腹或全腹散在的痉挛性疼痛，
15、严重有黏液便，很少有血便，严重的有脱水、低蛋白血症、电解质紊乱、肠麻痹、肠穿孔。死亡率2%-5%，老年人和衰弱患者死亡率高达10%-20%，甚至更高，与死亡相关的唯一原因为延误诊断。,39,6.AIDS相关腹泻： AIDS病程中有30-80%有腹泻。腹泻常常是AIDS的首发症状和死亡原因。,40,实验室检查,1、外周血常规：白细胞总数升高或正常，中性粒细胞增多或伴核左移2、便常规：便的外形、量、有无红白细胞，如3、便培养：培养阳性率低，提高阳性率的方法：应用抗生素前留取标本，取新鲜便的黏液脓血部分，保温及时送检，连续多次培养，结肠镜检时取材，根据可疑致病菌选取相应的培养基与培养条件4、免疫学及
16、核酸检测,41,对粪便培养的再认识,绝大多数腹泻为自限性的在感染性腹泻中，细菌感染所占比例较少3至5天才能获得阳性结果抗生素滥用使得粪培养失去意义价格效果培养前3次镜检作为必须病史和临床表现可以为大多数腹泻提供确 诊依据提高认识水平，是否为必须？需要“三次培养阴性”吗？,42,并发症,1、脱水、酸中毒和电解质紊乱2、溶血性尿毒综合征：可以由多种病原引起，如大肠杆菌、伤寒杆菌、致贺菌属等，尤以EHECO157：H7多见。通常发生在腹泻开始后1-2周，主要表现为发热、血小板减少、微血管病性溶血性贫血、肾功能异常、部分患者还有头痛、嗜睡、烦躁、幻觉等表现，数小时或12小时后出现痉挛、昏睡等症状3、格
17、林巴利综合症：见多种细菌感染，腹泻开始后5-15天，空肠弯曲杆菌感染后多见，较其他原因引起的症状重，病史率高。表现为急性亚急性的四肢对称性迟缓性瘫痪。其他：肠穿孔、中毒性巨结肠、脑水肿、败血症、感染性休克、心包炎、关节炎、血栓性血小板减少性紫癜。,43,诊断依据 流行病学史 季节：全年均可发病，但具有明显季节高峰，发病高峰季节常随地区和病原体的不同而异；细菌性腹泻一般夏秋季节多发，小肠结肠炎耶尔森菌腹泻则秋冬季节发病较多。 发病者常有不洁饮食（水）和/或与腹泻病人、病原携带者、腹泻动物、带菌动物接触史，或有流行地区居住或旅行史； 需排除致泻性的过敏原、化学药品暴露史及症状性、器官功能失调等非感
18、染性腹泻病史。,44,细菌性感染性腹泻诊断标准 临床症状 （1） 腹泻、大便每日3次，粪便的性状异常，可为稀便、水样便，粘液便、脓血便或血便，可伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、食欲不振及全身不适。病情严重者，常并发脱水、电解质紊乱、休克、酸中毒甚至生命危险。 （2） 已排除霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒。 实验室检查 （3） 粪便常规检查：粪便可为稀便、水样便，粘液便、脓血便及或血便。镜检炎症性腹泻（沙门菌、侵袭性大肠杆菌、 肠出血性大肠杆菌、弯曲菌、耶尔森菌）可有多量红、白细胞；分泌性腹泻（肠产毒性大肠杆菌、轮状病毒、隐孢子虫、气单胞菌）可有少量或无细胞。 （4） 病原学和血清学检查：粪便、呕吐物、血
19、等标本中培养出霍乱弧菌、痢疾杆菌、伤寒副伤寒沙门菌以外的致病微生物；或常规镜检或电镜直接检出肠道病原体；或检测特异性抗原、核酸阳性，或从血清中检测出特异性抗体。诊断分类临床诊断：应同时符合（1）、（2）和（3）；流行病学史供参考。实验室确诊：应同时符合临床诊断和（4）。,诊断时除外以下疾病,肠道功能性疾病如：肠易激综合征、胃肠道手术1年内、肠道器质性疾病如：消化系肿瘤、溃疡性结肠炎和克罗恩病另外：心肌梗死、重型心肌炎、肺炎、异位妊娠、急性阑尾炎、药物不良反应、肠梗阻、腹膜炎等均以腹泻为首发表现。,食饵性腹泻：婴幼儿消化和吸收功能发育不全，淀粉、脂肪过敏性腹泻：牛奶或豆类蛋白过敏、母乳性腹泻症状
20、性腹泻：上呼吸道感染、中耳炎、肺炎、尿路感染及急性传染病伴腹泻。生理性腹泻：多见于6个月以内，食欲好，体重正常其他：消化酶缺乏、气候变化（受凉或过热）、药物,47,治 疗治疗目的是缩短病程、缓解病情、预防并发症的发生、防止把病原菌传播给密切接触者。,48,治疗原则： 1.以对症支持疗法为主：尤其注意改善中毒症状及纠正水电解质的平衡失调。休息和补液，可以使用微生态制剂。通常不用止泻药和抑制肠蠕动的药物。 2.酌情实施病原治疗：针对引起腹泻的病原体，酌情使用抗生素，必要时给予相应的病原治疗。3.营养治疗：如病情允许，应继续进食（喂养）适宜的食物。,49,1.支持治疗用于预防、纠正和维持水电解质的平
21、衡。 急性腹泻尚未出现脱水者，可应用口服补液（ORS）进行预防脱水治疗，对出现脱水者估计脱水程度后，除应用ORS治疗外，可进行静脉补液。2.酌情使用抗生素 有些感染性腹泻不需要用抗生素，只需给予及时补液及相关发病机制治疗即可迅速恢复（轮状病毒、部分肠胃炎型沙门菌、大肠埃希菌等） O157：H7 尤禁用氨基甙类药物（绝大多数抗生素可刺激或诱导细菌产生或释放志贺毒素，增加发生HUS的机率）此时，可推荐试用黄连素和采用真空冷冻干燥技术制备的、经过试验验证对肠出血性大肠杆菌O157：H7有抑制和促进排泄作用、且不能够刺激志贺毒素产生和释放的乳酸菌微生态制剂。 其他细菌感染引起的侵袭性肠炎应该使用抗菌药
22、物治疗，可用氟喹诺酮类、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑或头孢曲松。（有药敏实验结果参考更好）,50,全国肠出血性大肠杆菌O157:H7感染性腹泻应急处理预案（试行）中则明确指出肠出血性大肠杆菌O157:H7病人和疑似病人（包括粪便标本O157抗原胶体金方法检测阳性的腹泻病人）禁止使用抗生素，疫区内的其他一般腹泻病人应慎用抗生素。对密切接触者可进行预防性服药，首选微生态制剂。,51,3.通常不用止泻药和抑制肠蠕动的药物因这些药物可延长毒素在肠道的滞留时间。4.有明显血性粪便的腹泻病患者，应住院治疗。,52,腹泻症的诊疗流程,病史体格检查,感染性,非感染性,病因与对症治疗,是否存在如下情况炎症性血性腹泻严重
23、脱水高热严重腹痛病程3天社区爆发宿主免疫力低下,对症治疗，如口服补液盐，抗腹泻药物,无,有,治愈,治疗无反应,补充液体和电解质,实验室检查如全血细胞计数、血生化、粪便检查，必要时进行肠镜检查,抗病原治疗 抗腹泻治疗,53,补液和支持治疗抗分泌治疗抗动力治疗？抗生素肠道粘膜保护剂益生菌、益生元,腹泻症的治疗进展及共识,54,低渗口服补液溶液（2002年WHO通过）以多糖代替单糖耐分解多糖（Resistant starch)肠道能够吸收水、电介质和营养，鼓励进食没有严重呕吐者均推荐口服补液和进食，严 重脱水而又不能口服者静脉补液,补液支持治疗的进展,55,脑啡肽酶抑制剂（Racecadotril）
24、通过加强内源性脑啡肽（enkephlins）发挥促吸收作用。水杨酸铋剂 有效减少排粪量、缩短病程、吸附毒素、一定的杀菌作用,抗分泌治疗的进展,56,Yes： 减少腹泻次数和量 缓解腹绞痛No: 延缓毒素排泄 降低肠动力。,抗动力治疗？,57,大多数感染性腹泻没有使用抗生素的必要！,针对特异病原菌的治疗,58,概念：有利于肠道菌群平衡的微生物机制：刺激免疫系统、竞争小肠上皮结合位点 和调控细菌素防治腹泻、菌群平衡代表菌种：乳酸杆菌和双歧杆菌疗效：改善症状、缩短病程安全吗？菌血症、机会感染？,纠正肠道微生态紊乱：越来越受到重视的益生菌（Probiotics）疗法,益生菌的应用,59,促进有益细菌生
25、长保护肠道黏膜促进肠道吸收双八面体蒙脱石（思密达）:保护肠黏 膜、吸附毒素、促进益生菌生长,益生菌的应用,60,腹泻病仍是发展中国家儿童的主要致死 原因之一在发达国家腹泻症仍然常见和多发感染性腹泻的致病病原体发生了较大变 化（病原体耐药严重、病原体变异与新 病原）导致成人感染性腹泻的主要原因不仅仅 是卫生习惯问题,小 结,61,感染性腹泻病因诊断需要输入新的理 念，粪培养结果不再是“金标准”新的诊断技术，比如粪乳铁传递蛋白检 测和分子生物学诊断技术为腹泻症的病 原学诊断提供更为敏感和高效的方法以多糖为基础的低渗口服补液溶液能更 有效地减少粪便丢失,小 结,62,肠粘膜保护药的应用提出治疗腹泻的
26、新 观念益生菌可用于防治特定类型的腹泻，但 其使用还存在争议需要遏制抗生素在急性腹泻中的滥用急待研制针对常见肠道感染病原体的疫 苗,小 结,63,谢谢!,64,1、什么是腹泻？什么是感染性腹泻？腹泻是指每日3次或以上的稀便或水样便。感染性腹泻由病原生物(细菌、病毒、寄生虫等)引起的一组肠道传染病，其主要临床特征是腹泻。2、腹泻按病程是如何分类的？急性腹泻：急性起病，病程在2周以内 迁延性腹泻：超过2周但未超过2个月 慢性腹泻：反复发作，持续时间2个月以上，甚至迁延数月或数年。3、腹泻的传染源是什么？1、病人：腹泻和亚临床病人是感染性腹泻的重要传染源。 2、病原携带者：常见的有潜伏期携带者、恢复期携带者、慢性携带者和健康携带者。 3、受感染动物：动物传染源包括患病和（或）受感染的动物，如受感染的人和动物（反刍动物）均是EHEC的传染源4、如何提高细菌性腹泻便培养的阳性率？提高阳性率的方法：应用抗生素前留取标本，取新鲜便的黏液脓血部分，保温及时送检，连续多次培养，结肠镜检是取材，根据可疑致病菌选取相应的培养基与培养条件,
