1、慢性病的社区规范化管理,讨 论 要 点,1. 管理层面如何实施慢病规范化管理？2. 四种慢病患者规范化管理具体内容？,有关慢病的基本情况和相关数据,宏观国际国内有关慢病防治的最新进展官方公布的我国慢病发展趋势的最近期数据政府有关慢病的相关政策,!,有关慢病的基本情况和相关数据,微观辖区内与慢病相关的主要危险因素？辖区内慢性病的患病发病情况？管理覆盖率？规范管理率？慢性病主要指标的控制情况？,!,我国慢病的流行趋势,每年我国约有600700万人死于慢性病，其中心脑血管病者约有200万人慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞”心脑血管病每年耗资3000亿人民币（直接间
2、接）,我国四种慢病有关数据,2002年我国居民营养与健康调查显示（成人）高血压患病率18.8 糖尿病患病率2.6血脂异常患病率18.6 超重率达到22.8我国参加全球莫尼卡方案10年研究数据显示冠心病的发病率为60/10万脑卒中的发病率为250/10万（居世界第二）,北京怎么样？,2002年北京市居民营养与健康调查显示 高血压、糖尿病、超重肥胖、血脂异常的患病率 均处于全国较高水平； 15岁以上居民高血压患病率为25.0%，高血压人数超过300万；15岁以上居民糖尿病患病率为7.7%，糖尿病人数超过93万；脑血管病死亡率已从第三位跃居第一位； 北京每20分钟就有一人死于心血管病，各大医院心内科
3、门诊冠心病就诊人数占50%以上。,我们的预防水平,以高血压为例，最新公布数据 美国 中国 北京知晓率 70% 30.2% 42.4% 治疗率 60% 24.7% 35.6% 控制率 30% 6.1% 7.6%,选择重点管理病种原则,高危害原则高医疗花费原则早期干预有效的原则干预方法简便易掌握的原则社区干预经济成本低效果明显的原则,目前确定重点管理病种,高血压控制血压、血脂糖尿病控制血糖、血脂脑卒中 控制病情的继续发展、恶化冠心病 及并发症的发生,管理层面的思考,抓住五环节 做到六注意 记住二十四字 计划制定、指标理解、标准掌握 过程实施、效绩评估 实事求是 充分沟通 强化培训 重视过程 取长补
4、短 客观公正,怎 么 管？,依据四种常见慢性病的管理流程 筛查 人群分类 日常管理随访 效果评估 健康管理团队合理分工 分类管理 防保医师社区护士 侧重人群管理 全科医生 侧重患者管理,慢病的社区管理,规范管理记住流程 规范性 不同人群分类指导 团队合作 找准致病危险因素 针对性 持续干预必见成效 连续性,高血压的规范管理,1.管理前诊断性评估 分级分层、确定管理级别 2. 个体干预计划的制定与实施 3. 随访 4. 定期管理效果评估,高血压的管理分级,项 目 一般管理 中度管理 强化管理管理范围 正常高值及低危患者 中危患者 高危及很高危患者 非药物治疗 立即开始 立即开始 立即开始药物治疗
5、 可观察数月，仍 可观察数周。仍 立即开始 140/90mmHg即开始 140/90mmHg即开始 并作为主要治疗手段测量Bp 每次就诊 每次就诊 每次就诊 家庭自测血压 鼓励患者每周 鼓励患者每周 鼓励患者每周 自测血压并记录 自测血压23次并记录 自测血压23次并记录检测血脂 至少1年一次 至少1年一次 至少半年一次检测空腹血糖 至少1年一次 至少1年一次 至少半年一次监测尿常规 至少1年一次 至少半年一次 至少半年一次监测肾功能 至少1年一次 至少半年一次 至少半年一次心电图检查 至少1年一次 至少1年一次 至少1年一次眼底检查 至少1年一次 至少1年一次 至少1年一次超声心动图 至少1
6、年一次 至 少1年一次 至少1年一次转 诊 发病初专科确诊、必要时 必要时 必要时,高血压诊断性评估内容,1. 高血压的病因2. 血压的级别3. 危险度分层4. 管理强度的确定,案 例 1,某男，48岁，单位体检中发现血压 150/100 mmHg，偶感轻度头晕。未问及家族病史，无吸烟史，饮食规律。 查：身高 172 cm、体重 86 kg，心、肺检查未见异常；心电图未见异常，未进行其他检查。,案 例 2,某男，37岁，因其父患病住院治疗，每晚工作后护理，近一周头晕头痛前来就诊。其父患高血压20年；本人吸烟15年，经常在晚间赴宴。查：身高174cm、体重85kg；血压140 / 96 mmHg
7、，心、肺检查未见异常；心电图未见异常，未进行其他检查和治疗。,案 例 3,张女士，48岁近一年多次因头痛测血压，常为150 / 90mmHg,间断服降压药治疗。近一个月多次测血压160 / 95mmHg, 上月测血糖140mg / dl, 经医院复查后确诊为 糖尿病。,案例综合评估,案例1 高血压？级 ？危 ？ 管理案例2 高血压？级 ？危 ？ 管理案例3 高血压？级 ？危 ？ 管理,制定干预计划的原则,个体化原则药物与非药物结合的原则,结合患者实际和个人意愿相结合的原则初始干预目标的设定近期易达到原则（具体、实际、数量少）,随 访(建议使用高血压随访表）,随访的目的？随访的内容？随访的频率？
8、随访的方式？,定期管理评估,群体 患病总人数?(原登记患病人数本年度新登记病人数) 高血压管理覆盖率? 登记管理人数/ （15岁以上居民数25） 100 规范管理人数? (一般管理、中度管理 、强化管理) 管理效果? Bp控制情况（优良数、尚可数、不良数） 管理失访? （搬迁、死亡、其他）个体 血压控制的情况？ 危险因素干预的效果？ 靶器官是否出现损害或有无加重？,糖尿病的规范管理,1. 管理前诊断性评估 分层分类 2. 个体干预计划的制定与实施 3. 随访 4. 定期管理效果评估,糖尿病患者如何分层 ？ ？,根据患者目前血糖控制情况 1.糖尿病前期 2.血糖控制良好 3.血糖控制不佳,糖尿病
9、的控制评价标准, 分 层 具 体 指 标 糖尿病前期 糖耐量减低（IGT） OGTT：空腹血糖 7.0 mmol/L 2小时血糖7.8 mmol/L、但11.1 mmol/L 空腹血糖减损（IFG） OGTT：空腹血糖5.6mmol/L但 7.0 mmol/L 2小时血糖 7.8 mmol/L 血糖控制良好 全年有四分之三以上时间血糖控制在“理想” 和 “一般（良好）”水平 血糖控制不佳 全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于四分之三,糖尿病患者的管理强度与随访,糖尿病前期 常规管理血糖控制良好血糖控制不佳强化管理 不同情况随访项目 随访间隔不同 （建议使用糖尿病随访表）,糖尿病的随访
10、与管理,糖尿病前期（随访频率：1次/1年） 1.健康教育；2.建议患者定期检测血糖、自我检测尿糖；3.对可控的危险因素进行干预；4.出现糖尿病临床症状者或尿糖、血糖、血脂异常随时做进一步诊断。,糖尿病的随访与管理,血糖控制良好（随访频率：1次/3个月）1.血糖监测；2.了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；3.提出运动和合理营养的建议；4.建议患者每3-6个月检测糖化血红蛋白（HbA1C）， 每1年作一次眼底和微量白蛋白尿检查；5.指导患者掌握足部自我护理的方法；6.如伴有高血压、高血脂等其它病症，应同时监测血压和血脂情况。,糖尿病的随访与指导,血糖控制不佳（随访频率：1次/1个月） 1
11、.了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况，督促患者到医院就诊，在医生指导下调整治疗方案；2.血糖监测；3.每3个月检测糖化血红蛋白（HbA1C）， 1年作一次眼底和微量白蛋白尿检查；4.提出运动和合理营养的建议；5.指导患者掌握足部自我护理的方法；6.建议患者如伴有高血压、高血脂等其它病症，应同时监测血压和血脂情况。,案 例 1,男性，56岁，母亲有糖尿病史。本人无“三多一少”症状，体型偏胖。查体：身高170cm 体重78kg, 空腹血糖6.4mmol/L，复查OGTT 服糖后2小时血糖10.1 mmol/L。主动前来询问应如何预防糖尿病。,案 例1 评估与指导,血糖水平 危险因素 分层
12、管理强度 mmol/L_ OGTT 空腹血糖6.4服糖后2小时血糖10.1_个体干预指导 随诊间期_,案 例 2,女性，63岁，身高162cm，体重70kg，喜爱运动. 2型糖尿病10年，口服糖适平治疗及配合运动饮食控制，病情基本稳定. 每月到社区站复查一次,空腹血糖波动在6.0 7 mmol/L , 血压维持在125/85 130/85mmHg ,本次复查 TC4.5 mmol/L LDL-C2.8mmol/L.,案 例 2 评估与指导,血糖水平 血压 血脂 危险因素 分层 管理强度 mmol/L mmHg mmol/L_ 6.0 7 125/85 TC 4.5 130/85 LDL-C 2
13、.8_个体干预指导 随诊间期_,案 例 3,男性 68岁 喜吃,不爱运动.BMI=23,腰围92cm 2型糖尿病15年.一年来空腹血糖波动在7.27.5mmol/L ，血压正常，一直服用糖适平治疗.一周前查糖化血红蛋白为9.4%。今日突然感觉左眼视力消失，右眼视物模糊，急来诊。,案 例 3 评估与指导,血糖水平 糖化血红蛋白 血压 危险因素 分层 管理强度 mmol/L mmHg 7.27.5 9.4 正常 个体干预指导 随诊间期,定期管理评估,群体患病总人数原登记患病人数本年度新登记病人数糖尿病管理覆盖率： 登记管理患者数/ 15岁以上居民数7.7 100规范管理人数（常规管理 、强化管理）
14、血糖控制率 （血糖控制理想数良好数）/规范管理数 100管理失访（搬迁、死亡、其他）,定期管理评估,个体 血糖、血压及血脂控制的情况？ 优良？尚可？不良？ 危险因素干预的效果？（年度个体评估的重点） 体重？膳食习惯？运动效果？吸烟饮酒？ 是否出现眼、肾、神经及足部损害或有无加重？,冠心病的规范化管理,1. 人群分类2. 对急性冠脉综合征患者进行正确转诊3.对确诊的冠心病患者分4类进行相应随访管理4. 定期管理评估,冠心病的社区规范管理,人群分类 无胸痛且心电图未见异常 已诊断为冠心病 可疑冠心病,登记的冠心病患者分类管理,根据病人的临床诊断和目前的状况 分类 随访及管理内容慢性稳定性心绞痛组
15、表1经皮冠状动脉重建术后组 表2冠状动脉搭桥术后组 表3冠心病合并慢性心力衰竭组 表4注：怀疑患者发生急性冠脉综合征，参照可疑急性冠脉综合征诊疗流程 立即转诊。,冠心病管理效果评估,年内发生冠心病的事件数冠心病事件率 100% 年初登记的冠心病人冠心病事件 是指发生“急性冠脉综合征”、“经皮冠状动脉重建术”、 “冠脉搭桥术” 和 “冠心病猝死” 。,脑卒中的规范化管理,1. 人群分类2. 对高危人群进行相应管理3. 对卒中患者进行认知功能评定，有肢体瘫痪的进行肢残评定康复4. 定期管理评估,脑卒中的社区规范管理,人群分类一般人群脑卒中高危人群怀疑早期卒中症状脑卒中患者,脑卒中高危人群,高血压，
16、高血脂，糖尿病冠心病，房颤，脑动脉硬化颈动脉狭窄,脑卒中患者的分级管理,人群类别 管理强度与内容 一般人群 一般管理（以群体教育为主） 高危人群 强化管理（内容同相关疾病） 脑卒中患者 定期进行认知功能障碍评定（MMSE) 定期进行肢体障碍评定（Brunnstrom六阶段评定） 进行康复训练（PT OT等） 控制危险因素，预防复发 病情加重，立即转诊,脑卒中管理效果评估,发生脑卒中事件人数脑卒中事件率=100% 登记管理人数脑卒中事件 是指由于脑组织局部缺血或出血而产生突然的脑神经功能障碍，包括TIA、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血及脑静脉系统血栓形成 。,四种慢性病随访表的应用,社区常见慢性病随访表暂设计5类8种高血压随访表 糖尿病随访表 冠心病随访表 糖尿病合并冠心病综合随访表 脑卒中3项随访表 注：脑卒中3项随访表可根据患者具体情况选填,随访表填写方法,高血压+脑卒中+ （高血压+脑卒中表）高血压+冠心病表 （冠心病表）糖尿病+高血压表 （糖尿病表）糖尿病+冠心病表（糖尿病冠心病表） 糖尿病+脑卒中+ （糖尿病+脑卒中表）冠心病+脑卒中+ （冠心病+脑卒中表）,随访表填写方法,糖尿病+高血压+冠心病表（糖尿病合并冠心病表）4种病具全表+ （糖尿病合并冠心病表+脑卒中表）,规范化管理的效果判定,血压控制率血糖控制率并发症及心脑血管 事件的发生率,
