1、职业暴露、标准预防及手卫生,主要内容,一、职业暴露的定义,职业暴露: 是指从业人员由于职业关系而暴露在有害因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种状态。护理职业暴露： 是指护士在从事诊疗、护理活动过程中，接触有毒、有害物质或病原微生物，以及受到心理社会等因素影响而损害健康或危及生命的职业暴露。,医务人员职业暴露发展简史,1957年，美国医务人员健康联会提出。 1989年 CDC的从业人员感染控制指南。1998年 CDC出版第二版从业人员感染控制指南。 对院内外健康医务人员的建议； 暴露后的处理； 微生物和生物实验室感染传播的预防； 乳胶过敏的预防。,Lynda Anold感染HIV,Lynd
2、a Anold 1992年5月外科护理学士毕业，当年9月在为急诊病人用套管针进行静脉输液，拔出针芯时意外刺伤手指，93年4月确诊感染了HIV，她当年只有23岁。她倡导在全美国掀起自觉使用安全锐器运动已经有二十年。 Lynda Anold,Karen Daley感染HIV和HCV,Karen Daley（公共卫生硕士，注册护士）以她自己1998年在丢弃使用过的针头时刺伤手指不幸感染上HIV和丙肝的遭遇，对提出设立防止针尖扎伤法案做了一个非常生动的陈述，因此加快了该法案的立法进程。 美国前总统克林顿正在与麻省 护理学会主席Karen Daley握手,医务人员感染控制相关法律依据,中华人民共和国传染
3、病防治法 第十一条规定：各级各类医疗保健机构应当设立预防保健组织或人员，承担本单位和责任地段的传染病预防、控制和疫情管理工作。 第十二条规定国家实行有计划的预防接种制度。 第二十条规定对从事传染病预防、医疗、科研、教学的人员，现场处理疫情的人员，以及在生产、工作中接触传染病病原体的其他人员，有关单位应该根据国家规定，采取有效的防护措施和医疗保健措施。,医务人员感染控制相关法律依据,中华人民共和国传染病防治法实施办法 第十四条规定医疗保健机构必须按照国务院卫生行 政部门的有关规定，严格执行消毒隔离制度，防止医院内感染和医源性感染； 第十五条规定卫生防疫机构和从事致病性微生物实验的科研、教学、生产
4、等单位做到：制定健全防止致病性微生物扩散的制度和人体防护措施；严格执行实验操作规程，对实验后的样品、器械、污染的物品，按照有关规定严格消毒后处理；实验动物必须依照国家有关规定进行处理。,医院感染管理办法,第十三条 医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。 【释义】本条是关于医疗机构在严格执行国家有关医院感染管理法规、技术规范和规章制度时，在手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术的和职业卫生及防护等应采取的具体措施的规定，包括对医院感染危险的因素进行控制的要求。,二、标准预防,在20世纪90年代中期 ,美
5、国CDC提出了“标准预防”它将普遍预防和体内物质隔离法的许多特点进行综合 是针对所有医院中接受治疗的病人而采取的预防措施 (不必考虑其诊断 ) 目的在于尽最大可能来降低医务人员与病人之间、病人与病人之间微生物传播的危险性 ,起到了双向防护的作用 标准预防的概念：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否有接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。,标准预防的三个基本概念,隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，需要隔离防护：实施双向防护，防止疾病双向传播隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。其重
6、点是手卫生,手卫生：洗手和卫生手消毒和外科手消毒；戴手套；适时戴口罩、穿隔离衣、防护服、鞋套；医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙；处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施,标准预防的具体措施,三、手卫生,控制感染最有效、最方便、最经济的方法但要能够经常和适时的洗手什么时候洗手? WHO关于手卫生（洗手或手消毒）的六个指征：,直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液
7、、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。,这些实例你会觉得很熟悉,实例1某医生,一边看病人，一边接电话,乍一看，这真是一个简单也没有技术含量的问题。如果与同行进行讨论或者认真反思，才感到有些复杂和难办。 使用甩手处理，全院都是“甩手掌柜的！”问及答曰“甩干，搓干”。,实例2 干手的方式,这些实例你会觉得很熟悉,大部分确实是用白大褂的背部擦干的！,白大褂是首选甩手运动第二重复毛巾是摆样子,其中一个原因就是“忙！”其实，洗手的依从性护士比医生要好得多。,实例3 不能做到接诊一位患者一洗手或手消毒的
8、原因,这些实例你会觉得很熟悉,个别外科医生洗手的全过程，用一个字形容就是“快”。,实例4 个别外科医生洗手速度,这些实例你会觉得很熟悉,有些事实我们不得不承认:,总是叫自己的孩子在医院别到处乱摸,却从不在乎自己的在医院到处乱摸,保护病人,保护自己,保护亲人,你做到了吗？,什么是手卫生？,手卫生(hand hygiene): 是医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。,10月 15日是“国际洗手日” 2005年世界卫生组织提出， 2008年正式设立 今年是首个“国际洗手日”2008年10月15日的健康报,WHO倡导:拯救生命从清洁双手做起!,手卫生控制标准:,卫生手消毒后医务人员手 表面的菌
9、落总数应10cfu/cm2外科手消毒后医务人员手 表面的菌落总数应5cfu/cm -WS/T 313医务人员手卫生规范,“内 外 夹 攻 大 力 丸”,洗手步驟,惨痛教训，引以为戒,WHO手卫生的5个时刻：2前3后,手 卫 生,洗手液先涂满双手再揉搓。正确洗手保证洗手效果，不断提高手卫生依从性。手消毒时，要按六步洗手法揉搓。戴手套不能代替洗手或手消毒。手卫生既是一项管理要求，也是一项技术操作。手卫生习惯和正确的手卫生操作，是一个医务人员素质和水平的体现。,在病区和诊室，请立即停用固体肥皂！,在一次次感染暴发的反思中认识手卫生,2003年SARS在我国暴发流行，我国SARS病例占全球的92%，某
10、些医院成为SARS的重要传染源，导致医院感染的暴发。结果：医务人员在救治SARS患者的过程中发生大量的感染，最高的地区医务人员感染占SARS临床确诊病例的38%暴露的问题：医疗机构手卫生意识差、知识欠缺、设施不足及洗手与手消毒方法不规范,在一次次感染暴发的反思中认识手卫生,2008年西安发生新生儿严重医院感染事件，导致9名新生儿发病，其中8名死亡。处理：撤销西安交大一附院院长和主管副院长职务，新生儿科主任、护士长职务，医务部、护理部、质控办、感染办等有关职能部门负责人职务。陕西省卫生厅已将该事件通报全省。 ,在一次次感染暴发的反思中认识手卫生,医疗环境中的污染无处无时不在所有的医疗护理服务均离
11、不开手的服务手的污染随时随地发生不卫生的手可能是“罪恶”之手手卫生不良的双重伤害害人害己试问：我们能不保持“纯净”的双手吗？,个人防护用具,防护帽 防护服 口罩/N-95口罩 手套 护目镜/面罩 鞋套/防水鞋,正 确 的 佩 戴 口 罩,常见的几种错误的戴口罩方法,基于传播途径的预防,接触隔离空气隔离飞沫隔离,标准预防措施,标准预防是成功的、有效的、经济的医院感染控制的主要策略。预防是最节省成本的健康投资。,锐器伤对医务人员健康的威胁,医疗锐器如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀等造成的皮肤损伤 医务人员发生血源性感染最重要的传播途径我国数据，工作3年以内的医院新职工（医生和护士）锐器
12、伤发生率高达95.66，而锐器伤后报告者仅占7.67。没有报告将导致职业暴露后不能获得有效的专业指导和相应的医学处理，对锐器伤的预后产生不利影响。,职业暴露感染经血液传播的疾病的特点,1、需要的血量非常少： 如感染乙肝只需0.4毫微升2、感染经血液传播的疾病的途径： 皮肤刺伤、皮肤接触、粘膜接触3、发生暴露后感染的几率： HBV 6-30%， HCV3-10%，HIV0.2-0.5%4、国外研究证实： HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍 医务人员感染HBV是普通老百姓的5-6倍,职业暴露的类型,锐器伤： 注射器针头、头皮针、套管针、缝合针、 血糖针、手术刀粘膜暴露：眼睛、伤口
13、、粘膜,健康状态 医务人员健康状态决定接触后造成感染的几率接触的频率 接触频率高的人感染几率大安全措施 采用安全措施和正确方式自我保护 接触感染后的快速自我保护措施实施,医务人员相关因素,预防锐器伤的原则,丢弃的损伤性废物无论使用与否均按损伤性废弃物处理；禁止手持针、刀片等锐利器具随意走动；禁止将缝合针、刀片、针头等锐利器具徒手传递；禁止将针头等锐利器具回套盖帽；使用者必须将用后的缝合针、刀片、针头等锐利器具直接投入专用锐器盒中。,将输液导管与无针系统连接,医务人员避免意外事故方法,整个过程中应从容不迫,使用真空采血系统,如患者抵抗或慌张，可寻求帮助,洗手、带手套,在手术室中，使用消毒盘传递器
14、械 - 不要直接传递,禁止将针头放置在床边、小车顶部,医务人员避免意外事故方法,使用后，应立即丢入尖锐物收集箱,应用重新盖帽装置,尖锐物收集箱应放在使用处,禁止双手重新盖帽,禁止用手移去注射器针头,血源性疾病职业暴露 的预防与处理,暴露后的局部处理及预防措施为：暴露后的局部处理同锐器伤。预防应在2小时内开始。并建议使用抗逆转录病毒药物。暴露后尽早获得血液标本进行传染病四项检查，并定期检查血清转化。医院应立即采集感染源病人的血清学进行检查。,血源性疾病职业暴露 的预防与处理,职业暴露的危害 主要是感染经血液传播的疾病，如乙肝、丙肝、艾滋病等病毒；目前已证实20多种病原体可通过穿刺伤接种传播，其中
15、最常见的、危害最大的HIV 、HBV、HCV、梅毒。美国疾病控制中心(CDC)数据显示：每年有35例因锐器伤而导致职业性HIV感染病例发生；8700多人感染HBV；更有成千上万医务人员感染HCV，其中85将转为HCV长期携带者 .,血源性疾病职业暴露 的预防与处理,对受伤者的心理伤害 医务人员患血源性传染病80-90%是由锐器伤所致,被刺伤的医务人员中护士占80%。有调查显示：5.7%造成全身感染;46%造成局部感染; 75%有心理负担。“今天中国15%的人都是乙型肝炎病菌携带者，而美国和日本只有1%。大约1.5亿都有慢性肝炎，最终造成肝衰竭或肝癌”。增加医院费用的支出,血源性疾病职业暴露 的
16、预防与处理,美国医务人员感染艾滋病病毒累计病例(1985-2002)，确诊职业暴露感染HIV的医务人员为：57人，其中护士占24人，48例是由医疗锐器伤引起的感染，占84%；可疑职业感染的有139人。艾滋病毒（HIV）：1985 2002年，57名医务人员通过医源性途径被感染上HIV。其中25例发展成艾滋病。,血源性疾病职业暴露 的预防与处理(3),暴露部位局部处理流程保持镇静！用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜.如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗; (向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸
17、入血循环) 禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。,血源性疾病职业暴露 的预防与处理,报 告伤口局部处理后，即刻电话报告医院感染管理科，如本人正在做手术或其它操作，应请科内其他人员帮助打电话，咨询相关事宜，根据暴露源乙肝、丙肝、艾滋、梅毒4项检查结果及本人情况决定是否需要抽血化验。,血源性疾病职业暴露 的预防与处理(3),追查暴露源的血清学检测结果 立即查看暴露源（病人）的4项检验报告（3个月内结果有效）及病史（包括特殊人群和危险行为等），如有任何一种病原体活动性标志物阳性或有相
18、关感染病史，科室或部门应立即报告院感科以接受相关的预防处理指导。,血源性疾病职业暴露 的预防与处理,哪些情况下不会发生HIV职业暴露后感染？ 1.接触阴性血液、体液； 2.完整无破损皮肤、或无新鲜流血的陈旧性伤口等接触阳性血液、体液且及时冲洗消毒后； 3.完整粘膜或皮肤粘膜结合部短时接触少量、低滴度(如HIV血浆浓度低于1500拷贝/毫升)HIV阳性血液或含血性体液； 4.接触HIV感染者或AIDS病人的尿液、汗液、泪液、乳汁、粪便； 5. 戴手套直接接触HIV阳性血液、体液等，上述情况下通常不会发生HIV职业暴露后感染，经一般性局部清洗后即可，也无须进行抗病毒药物干预性治疗。,血源性疾病职业
19、暴露 的预防与处理,职业暴露后的药物预防 暴露源HBsAg阳性或未明时处理 暴露源抗HCV阳性暂不做特殊处理，可追踪观察 暴露源梅毒抗体阳性时的处理 暴露源HIV阳性或不明时,医务人员避免意外事故方法,禁止双手重新盖帽,禁止将针头放置在床边、小车顶部,禁止用手移去注射器针头,使用后，应立即丢入锐器盒箱,锐器伤的处理流程,确 认 损,局部应急处理,马上报告登记,专 科 就 诊,跟踪与随访,事 件 终 点,1、根据暴露源和暴露者的具体情况，决定是否进行疫苗或免疫球蛋白注射。2、抽血进行HBV、HCV、HIV及梅毒本底检测。,1、36月后跟踪：阴性者，到达终点；阳性者进行治疗。,1、伤口旁近端向远心
20、端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，禁止的局部挤压和吸吮。2、同时或尽快用皂液和流动水冲洗受伤部位。3、受伤部位冲洗后，用75乙醇或0.5碘伏进行消毒，包扎伤口； 简称：一挤、二洗、三消毒、四包扎。,应急处理流程图,1、立即按锐器伤处置流程处理局部伤口 “一洗、二压、三洗、四消毒”2、立即报告，做好登记记录及心理疏导3、暴露评估，暴露源为HBsAg阳性 暴露护士体检乙肝抗体抗原均为阴性4、预防用药，乙肝免疫球蛋白，接种乙肝疫苗5、跟踪随访：即时、3月、6月后检测HBsAg、抗-HBs,正 确 处 置 流 程:,血源性疾病职业暴露 的预防与处理,暴露源HIV阳性预防用药时间 暴露源抗HIV阳性时
21、，被暴露者应在数小时内尽快开始抗HIV药物的预防性治疗，争取在2小时内进行，24小时后开始疗效不佳，但用比不用好，应持续治疗4周。 CDC指导用药方案 最好在2小时内实施，最迟不得超过24小时暴露源HIV感染情况不明时暴露源HIV未明且无法行HIV初筛试验时，被暴露者可权衡暴露程度和抗HIV药物的毒副作用等，选用基础治疗方案或仅追踪观察。 暴露源HIV阴性时，不需特殊处理 疑为窗口期者，追踪观察。,血源性疾病职业暴露 的预防与处理(3),被暴露者血清学追踪检测暴露源阳性项目 暴露后检测时间抗HIV 当天 4W 8W 12W 6个月HBsAg 当天 3个月 6个月抗HCV 当天 3W 3个月 6个月梅毒抗体 6W 10W,血源性疾病职业暴露 的预防与处理(3),职业暴露者阳性结果的处理与报告 一旦被暴露者的检查结果阳性，应立即报告科室或部门负责人并报院感科，由院感科根据影响范围和严重程度，报告主管院长、当地疾控中心，同时职业暴露者应到专科接受进一步的诊治。职业暴露后的建档管理 职业暴露的相关报告或表格均一式二份，一份留在院感科备案，科室存档，一份交给暴露者。各科室、部门应建立专门的职业暴露事件文件档案，被暴露人员的各种原始资料与记录材料应完整存档。,谢 谢,
