1、,创建一个安全的手术室环境极为重要，因为外科医生、刷手护士和手术室其他工作人员在手术过程中相互协作，多个人员在有限的空间里工作容易发生意外损伤。外科医生和手术室工作人员经常会发生被锐利器械刺伤，因此，重视锐利器械的操作、分析刺伤原因、减少锐器损伤发生率是手术室工作中职业防护的一项重要内容。,1.锐器伤的防护,1.医务人员职业暴露的现状1.1锐器损伤发生频率 针刺伤和锐器损伤是全球医生和护士的一个重要的职业危险因素。有报道显示：约有1/3的埃及医生在过去3个月的时间内受到锐器损伤。澳大利亚2年内70%的医生受到过锐器损伤。一项研究显示，中国护士有95%在工作期间曾发生过锐器损伤。主刀医生第一助手
2、发生锐器刺伤的危险最高，刷手护士和其他刷手技术人员次之（表1）。尽管不同人员发生和暴露于此种危险的几率不同，但该危险永远存在于手术室。,1.2锐器损伤发生的原因 锐利器械如剪刀、刀片、缝针、钩等在手术室便用最频繁，在术中传染、术后清洗，循环往复在各个环节中，容易误伤他人或自己。其中有1/3的器械在造成手术人员损伤后仍然和病人接触。这意味着不仅存在疾病由病人传染给医务人员的危险，同样也存在疾病由医务人员传染给病人的危险。医务人员发生锐器损伤的常见操作和情形有：调整针头；开启安瓿；打开针帽；寻找物品；清洁器具；针刺破针帽；手术中意外受伤；由病人致伤；由同事致伤。手术室工作的节奏快、频繁使用锐器、工
3、作间狭小等因素都可能造成工作人员在各项操作中发生针刺伤或锐器伤。,表1手术室中针刺伤危险的发生比例,但是在汇报的过程中常常出现漏报或不报的情况。有研究表明，在一些国家常出现漏报情况。以既往英国的一项研究为例，有28的医生发生了锐器损伤后未上报。另有来自中国台湾(stein et al,2003)和澳大利亚(de Vies and cossart，1994)研究表明，不报率分别高达85 2和72。漏报和不报是传染病控制中的一个重要问题。工作人员发生锐器损伤的原因分析中，缺乏相关知识可能是目前国内医务人员报告率低的一个因素。不报告的常见原因有：我不知道应该上报；我不知道如何上报；我的运气不至于这么
4、差而患病；我很忙，没空报告；病人没有患传染病，没必要上报；我已经接种了 HBV疫苗；该器械没有使用过。,2.锐器损伤预防措施,2.1手套的应用(1)单层手套使用：对锐器损伤应树立标准防护的理念是防止锐器损伤的关键：将每一例病人的血液、体液、排泄物等均按传染性的物品对待，预防污染其他物品及感染医务人员。采取的防护措施有：在进行可能接触到病人血液、体液的操作时应戴手套。有研究表明：如果一个被血液污染的针头刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套，医务人员接触的向量比未戴手套时可能减少50以上。临床工作中外科医生和刷手护士普遍意识到单层手套所提供的屏障仍十分薄弱，报道曾指出，胸外科医生和刷手护士使用手套的穿破率
5、分别达到6l和40，并且其中83的破损并未被外科医生发现。,(2)双层手套使用：有研究推荐使用双层手套，使用双层手套能够针对手套破损造成的危险提供较好的保护作用。当外层手套被刺破时，内层手套的隔离保护作用仍然存在，双层手套使工作人员粘染病人的血液危险降低87。虽然也有双层手套被刺破的现象，但双层手套同时被刺破则很少。此外，缝合用的实心针在穿过双层手套后其附带的血液量将减少95。由于术中手套破损不易被察觉，双层手套能够预防医务人员的手与病人血液的直接接触。双层手套临床；应用的弊端是手的舒适性、敏感性和灵活性下降。,2.2针头的使用(1)注射器针头：工作人员在使用注射器操作后习惯回套上针帽，是造成
6、刺伤的重要原因，尤其在忙碌的工作时，仓促的回套针帽，容易发生针刺伤。为避免针刺伤的发生，应要求工作人员养成良好的操作行为，立即并小心地处理使用过的注射器针头。美国疾病控制中心早于1987年在全面性防护措施中就提出：禁止用双手回套针帽，主张单手套针操作法。目前国内已有大部分医院执行禁止回套针头的保护措施，规范操作行为是降低针刺伤的重要环节之一。,(2)手术缝针：美国外科医生学会推荐：不要对缝针进行校正，在可能的情况下尽量使用无针系统，条件许可尽量使用电灼或钉合器。使用合适的器械拿取缝针。在缝针使用中不可使用手拿式直缝针线，不可用手直接拿取缝针，应使用针持或镊子。,(3)手术钝头缝针：手术中采用弧
7、形缝针进行筋膜缝合时发生的刺伤占缝针刺伤的59。为了减少工作人员针刺伤的危险，人们提议应用钝头针。钝头针能够显著减少手套穿孔率。并且钝头针能够避免外科医生和手术室护士手部的针刺伤。,2.3设立传递锐器的中间区域所谓“中间区域”指“被预先指定的放置锐器的区域，并且外科医生、刷手护士均能十分方便地从中拿取锐器，这样可以减少用手直接传递锐器”。使用中间区域传递锐器，也被称为无接触传递技术。围手术期护理学会AORN提出防范措施：“手术室成员应当在条件允许时尽量使用无接触传递技术代替用手进行针或其他锐器的传递”,2.4尖锐物品的处理 (1)尖锐物品处理原则：将所有使用过的一次性手术刀、缝针、注射器针头等
8、直接丢弃在利器盒里。避免双手回套针头，如需重套，应使用专用的针头移除设备或使用单手操作技巧完成。不要徒手弯曲或掰断针头。 (2)利器盒的要求：材质坚硬，不能被利器穿刺。开口大小合适，能轻易容纳利器，避免开口过大，防止溅洒。利器盒安置在适当并容易看见的高度，安置在利器的附近。利器盒装满34后便及时更换并移去。,2.5针刺伤后的紧急处理 (1)戴手套者应迅速、敏捷地按常规脱去手套。 (2)立即用健侧手从近心端向远心端挤压，排出血液，相对减少污染的程度；同时用流动水冲洗伤口。 (3)用05碘伏，2碘酊，75酒精对污染伤口进行消毒。 (4)做进一步检查并向相关部门汇报。 锐器损伤仍然是外科医生和手术室
9、护士及其他工作人员健康的一个危险因素。医务人员必须了解这一危险因素并做好相关的防护工作。目前有许多有关该问题的信息资源如：国际锐器刺伤预防协会，国际医务人员安全中心等可以提供相关防护知识。,.6建立锐器损伤报告管理制度：护士一旦被刺伤，报告医院有关部门，医院应立即评估发生情况，使受伤者得到恰当的治疗及跟踪观察。美国职业安全卫生署早在1991年就已经规定，医院必须上报医务人员血液暴露及针刺伤发生的情况。而且采用了维吉尼亚大学教授Janine J agger等建立的“血液暴露防治通报网络系统”制定了刺伤发生后的处理流程。以达到对职业暴露、职业安全的控制与管理。目前，“血液暴露防治通报网络系统”除在
10、美国本土应用此刺伤通报系统外，结合其他国家特点进行修改后还在加拿大、澳大利亚、西班牙及英国、日本等国采用。目前在我国卫生管理部门尚未制定相关制度，但各医院已在逐步建立刺伤发生后的上报制度。,3.手术室工作人员职业暴露后的处理,医务人员因职业关系，接触致病因子的频率高于普通人群。长期以来，医院感染控制主要是针对病人，而对医务人员因职业暴露而感染血源性传染疾病的情况关注甚少。我国目前人口中乙型肝炎总感染率高达60左右，乙型肝炎病毒携带者已有1 3亿，艾滋病的流行在我国也已经进人快速增长期，艾滋病病人已出现猛增趋势。国内学者调查发现，临床医务人员HBV、HCV、HGV等肝炎总感染率为333，明显高于
11、普通人群(123)。医务人员正面临着严峻的职业暴露的危险，因此，手术室工作人员明确血源性传染病职业暴露的防护与处理程序尤为重要。,3.1医务人员血源性传染病职业暴露的定义 医务人员在从事诊疗、护理、医疗垃圾清运等工作过程中意外被血源性传染病感染者或携带者的血液、体液污染了破损的皮肤或黏膜，或被含有血源性传染病的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，还包括被这类病人抓伤、咬伤等，有可能被血源性传染病感染的事件称为血源性传染病职业暴露。,3.2护士感染血源性传播疾病的职业危害,4.2.1病人血液中会有致病因子，是造成医务人员感染血源性传播疾病的先决条件，医务人员经常接触病人的血液、体液等，职业
12、暴露后感染的几率较常人高。血源性致病因子对医务人员的传染常发生于锐器和针刺损伤皮肤黏膜或破损皮肤接触等方式传播，多发生于护士，其次是检验科人员及医生。 3.2.2长时间从事采血、急救工作以及妇科、产科、血液科的操作，接触病人血液、体液的机会大大增加，接触血量越大，时间越长，机体获得致病因子的量越大。医疗、护理活动中一切可能接触血液、体液的操作，包括注射、采血、输血、手术、内镜、透析及病人各类标本的采集、传递、检验及废弃处理过程均可造成职业性感染。综合不同国家或地区的研究资料，医务人员因针刺或损伤、接触受污染的血，感染乙肝的危险性为240，感染丙肝的危险性为310。护理职业暴露感染HBV的危险性
13、明显高于HCV、HIV。,4医务人员血源性传染病职业暴露的防护,4.1防护重点是避免与病人或携带者的血液和体液直接接触。4.2加强对医务人员防范意识的宣传教育，树立良好的消毒灭菌观念。4.3医务人员应遵守标准预防的原则，视所有病人的血液、体液及被血液和体液污染的物品为具有传染性的物质，在操作过程中，必须严格执行正确的操作程序，并采取适当的防护措施。,4.4医务人员在接触病人前后必须洗手，接触任何含病原体的物质时，应采取适当的防护措施： 4.4.1进行有可能接触病人血液、体液的操作时，必须戴手套，操作完毕，脱去手套立即洗手，必要时进行手消毒。 4.4.2在操作过程中病人的血液、体液可能溅起时，须
14、戴手套、防渗透的口罩、护目镜；在操作时若其血液、体液可能发生大面积飞溅或可能污染医务人员身体时，还必须穿防渗透隔离衣或围裙，以提供有效的保护。 4.4.3建议工作人员暴露部位如有伤口、皮炎等应避免参与血源性传染病如艾滋病、乙肝等感染者的护理工作，也不要接触污染的仪器设备。,4.4.4医务人员在进行侵袭性操作过程中，应保证充足的光线，注意规范的操作程序，防止发生意外针刺伤事件。 4.4.5污染的针头和其他一次性锐器用后立即放入耐刺、防渗透的利器盒或进行安全处置。 4.4.6摒弃将双手回套针帽的操作方法，如需回套，建议单手回套法。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。禁止拿着污染的锐器在工作场
15、所走动，避免意外刺伤他人或自伤。,5.应急处理程序,5.1立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水冲洗伤口后用05碘伏进行消毒，如果是黏膜损伤则用流动水和生理盐水冲洗。 5.2当事医务人员认真填写本单位的医疗锐器伤登记表，其内容应包括：发生的时间、地点、经过、具体部位和损伤的情况等，同时进行相关检查的处理。 5.3医务人员发生意外事件后应在2448 h内完成自身和接触病人血清的HIV和HBsAg相关检查，血清学随访时间为1年，同时根据情况进行相应处理。,6.HIV职业暴露防护工作指导原则,6.1 HIV职业暴露的概述HIV职业暴露指医务人员从事诊疗、护理等工作中意外被艾
16、滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者黏膜，或被含有艾滋病病毒的血液体液污染的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征(AIDS)，是人类免疫缺陷病毒(HIV)感染人体引起的一种传染病。人体感染HIV后，免疫系统被破坏而引发一系列机会性感染和恶性肿瘤。HIV感染是指HIV进人人体后的带毒状态，个体即称为HIV感染者。AIDS有3种传播途径(性接触传播、经血液传播及母婴传播)。全国AIDS的流行经过散发期、局部流行期已转入广泛流行期。,6.2针头刺伤与HIV感染医务人员在工作中因针刺伤接触HIV的频率为019，其中护士占67，内、外科医生
17、占17 5，其他人员占15 5。针刺伤或锐器伤对护士的威胁时刻存在，健康的医务人员血源性传染病8090是由针刺伤所致，其中护士占80，经常在注射或采血时或处理注射器过程中，手术中传递剪刀、手术刀及缝针时，收拾手术污染或器械时，皮肤黏膜受损或血液污染的机会也较多。被针头刺伤后是否会感染HIV主要取决于针头是否被HIV污染，如果针头已被HIV污染了，就有感染的危险。感染可能性大小与针头的特性、刺伤的深度，针头上有无可见血液及血液量的多少、感染源病人的感染阶段以及受伤者的遗传特性有关。空心针头较实心针头感染的可能性大；刺伤越深，针头上污染越多，感染的可能性就越大，反之感染的可能性就小；如作为感染源的
18、病人在被刺2个月内因艾滋病死亡，被感染的可能性则更大。,6.3HIV职业暴露分级艾滋病职业暴露分3级。职业暴露分级艾滋病职业暴露分级。 6.3.1一级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或黏膜，暴露量小且暴露时间短。 6.3.2二级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或黏膜，暴露量大且暴露时问长；或暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或被针刺伤。 6.3.3三级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤
19、程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。,6.4 HIV暴露源的病毒载量分级HIV暴露源的病毒载量水平分轻度、重度和暴露源不明3种类型。6.4.1轻度类型：经检验，暴露源为HIV病毒阳性，但滴度低、HIV病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者。6.4.2重度类型：经检验，暴露源为HIV病毒阳性，但滴度高、HIV病毒感染者有临床症状、CD4计数低者。6.4.3暴露源不明：不能确定暴露源是否为HIV病毒阳性。,6.5 HIV职业暴露后的处理医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则，通过采取一套标准的综合性防护措施不但可以大大减少受感染的机会，更可以避免一些不必要的歧视或误会
20、。其措施包括：,6.5.1自我防护：洗手：洗手是预防HIV传播最经济、方便、有效的方法。护士在接触病人前后、接触病人的排泄物、伤口分泌物和污染物品后都要洗手。洗手既是任何医疗、护理工作者接触病人前要做的第一件事，也是他们离开病人或隔离区要做的最后一件事。手的消毒：手的消毒比洗手有更高、更严格的要求。医护人员的手在接触到大量高度致病性的微生物后，为了尽快消除污染到手上的细菌，以保证有关人员不受感染，或防止致病菌在病人和工作人员之间扩散，必须进行严格的手消毒。,戴手套：当护士预计到有可能接触到病人的血液、体液、分泌物、排泄物或其他被污染的物品时，应戴手套。因为一个被血液污染的钢针刺穿一层乳胶或聚乙
21、烯手套，医护人员接触到的血液比未戴手套可能接触到的血液低50以上，所以在处理针头或被污染的器械时必须戴手套。在护理每位病人后要更换手套，防止护士变成传播HIV的媒介。手套发生破裂、被针刺破或其他原因破损时应及时更换手套。操作完毕，应尽快脱去受血液或体液污染的手套。脱去手套后，即使手套表面上并无破损，也应马上清洗双手。戴口罩或防护眼罩：处理血液、分泌物等有可能溅出液体时，应戴口罩和防护眼罩。这样可以减少病人的体液、血液等传染性物质溅到医务人员眼睛、口腔及鼻腔黏膜上。隔离效果较好防护性口罩是一种由特殊滤纸(过氯乙烯纤维)制成的高效过滤口罩，口罩只能使用一次，湿了就无阻菌效果。口罩应盖住口鼻部，不能
22、挂在颈上反复使用。防护眼罩尽量一次性使用，若有困难每次使用后必须严格消毒处理。穿隔离衣：在执行特殊手术或预料到衣服有可能被血液、体液、分泌物或排泄物污染时，应穿上隔离衣。,6.5.2HIV病人物品处理：病理标本的处理：标本容器应用双层包装并标记警示“HIV字样，并放入坚固防漏的密闭容器内以防溅出。废物的处理：污染的废弃物品，如病人用过的一次性医疗用品及其他各种固体废弃物，应放入双层防水医疗垃圾袋内，密封并贴上“危险”等特殊标记，然后送到指定地点，由专人负责焚烧。没有条件焚烧时，可以先经过消毒后再抛弃。消毒可以用煮沸法，也可用次氯酸钠溶液或1过氧乙酸。排泄物、分泌物等液体废物应倒入专用容器，然后
23、用等量的含氯消毒剂混合均匀搅拌，作用60 min以上，排人污水池。,3血液体液溅出的处理：对溅出的血液和体液的清除方法：戴上手套，用一次性毛巾或其他吸水性能好的物品清除溅出的血液或体液，再用消毒液消毒污染的表面；对大面积的溅出，应先用一次性毛巾盖住，然后用1%的漂白粉浸泡10min，再按上述步骤处理;如有血液溅到嘴内，应用水反复冲洗口腔，用消毒溶液反复漱口;对溅在身上的血液，用吸水纸擦拭，再用去污剂洗涤，最后用消毒剂擦拭。处理针头和其他尖锐物品：对针头、手术刀和其他尖锐物品应小心处理，避免针头或其他锐器损伤。用过的针头不要重新回套上针帽，不要用刀折弯或折断针头，不要从一次性注射器上取下针头。用
24、过的带有针头的注射器手术刀或其他锐器使用后直接放在坚固的利器盒内，转送到处理部门。巡回护士应记录及报告手有血液、体液接触的情况。,6.6 HIV暴露后的应急处理程序,6.6.1立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水冲洗伤口后用0.5%碘伏进行消毒，如果是粘膜损伤则用流动水和生理盐水冲洗。6.6.2当事医务人员认真填写本单位的医疗锐器伤登记表，其内容应包括：发生的时间、地点、经过、具体部位和损伤的情况等，同时进行相关检查的处理。,6.6.3医疗机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生HIV病毒职业暴露的医疗人员实施预防用药方案，预防用药方案分基本用要程序和强化用药程序。基本用药程序为2种逆转酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。强化用药程序是在基本用药的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。预防性用药应当发生在HIV病毒职业暴露后尽早开始，最好在 4h内实施，最迟不得超过24h，即使超过24h，也应当实施预防性用药。6.6.4医务人员发生HIV病毒职业暴露后，医疗机构应当给予随访和咨询。随访和咨询的内容包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月对HIV病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录HIV病毒感染的早期症状等。,
