1、抗心律失常药物的合理使用,北京同仁医院心脏中心王吉云,Antiarrhythmic Drugs (AARDs),http:/www-health.santafe.cc.fl.us/health/vccl/cath.HTML,引发心律失常的因素,自主神经系统异常心肌膜离子通道Factors: trauma; hypoxia; infection; metabolic disease; drugs and toxinsResults in partial or total depolarization in a specific area (injury current)心血管疾病,AARDs使用
2、的临床考虑,识别诱因 (if possible)制定治疗目标 (asymptomatic patients; risk-benefit analysis)治疗选择AARD的选择非药物治疗降低治疗危险AARDs的致心律失常作用禁忌证 (patient variables; other drugs),心律失常处理的原则,要考虑的问题： 是哪一种心律失常？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？,Vaughn-Williams 分类,Class I - Na+ 通道阻滞剂 IA- : A, V奎尼丁, Procainamide, DisopyramideIB- :
3、 V利多卡因, Mexiletine, Phenytoin, TocainideIC- : A, VFlecainide, 普罗帕酮, 莫雷西嗪,A: atrium; V: ventricle,Vaughn-Williams 分类,Class II Beta 受体阻滞剂Propranolol, atenolol, metoprolol, etc.Class III - K+ 通道阻断剂胺碘酮, Ibutilide, AzimilideClass IV- Ca+ 通道阻断剂 维拉帕米, Diltiazem, BepridilPurinergic agonists: AdenosineDigita
4、lis glycosides,AARDs ：阻断离子通道,Class IClass III Class IV,AARDs ：影响心脏神经调节,Class IIdigitalis glycosides: 增加迷走神经张力,非经典AARDs,ACEIARB他汀类药物,室性心律失常药物治疗,利多卡因阻滞剂胺碘酮非经典AARD,利多卡因优势,缺血性心律失常不影响正常窦律能抑制异位自律性和EAD、DAD促心律失常作用小,利多卡因问题,对正常心肌INa阻滞作用弱，抗室速疗效不及普酰胺和胺碘酮抗室速有效血浓度与中枢毒性反应浓度接近AMI和HF血清1糖蛋白酸增加 利多卡因与1糖蛋白酸具高亲和力结合而失效 .降
5、低利多卡因抗室速疗效 .为提高利多卡因疗效，增加剂量，而发生中枢中毒反应AMI中应用利多卡因增加死亡率，利多卡因能引起心脏asystole(见于AMI、院外VF 复苏和CABG中),对利多卡因评价,既往用于各种病因的室性心律失常新的认识： STEMI 2004指南(ACC/AHA)VT/VF治疗中未推荐利多卡因 ESC-CHF治疗指南(2005)合并室律失常不主张应用I类AAD， 因为I类AAD能诱发致死性室律失常、增加HF死亡率(III、B) ACC/AHA CHF治疗指南(2005)关于HF合并室性心律失常猝死预防上不主张应用除了胺碘酮以外的其他AAD ACLS2005指南，中止稳定型室速
6、利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效,对利多卡因评价,利多卡因地位 各指南不推荐利多卡因的可能理由 .促心律失常作用?(促心律失常作用小) . 负性肌力作用?(血液动力学影响小) .主要是中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺 .AMI中应用，死亡率升高，诱发asystole 利多卡因应用定位 .利多卡因保留治疗VT/VF有效的药物 .胺碘酮基础上加用利多卡因。可减少胺碘酮用量，增加有效率,胺碘酮的应用,急性电生理作用及生理效应 .抑制INa、ICa，对缺血心律失常敏感 .抑制多种钾流 .减慢AVN传导，中止AVN参与的心动过速 .延长QT间期，不发生TdP,胺碘酮的应用,. 静注负性肌力小 .
7、静注降血压的可能原因 . 静注心动过缓,胺碘酮的应用,慢性电生理作用及生理效应 .阻滞Ikr、Iks为主 .口服主要表现QT间期延长 .不发生TdP .延长ERP，具抗颤作用 用于抗房颤、抗室速、抗室颤 . 无负性肌力作用,胺碘酮的应用,胺碘酮抗室律失常指南推荐 用于AMI难以纠正VF和无脉性VT 300mg iv后再电击 ACC/AHA IIa B 用于AMI中止稳定持续单形VT 150mg/10min1mg/min 6hr 0.5mg/min 18hr (24hr不超过2.2克) ACC/AHA I. B 急性心衰合并VT/VF电复律配合胺碘酮 150mg-300mg iv ESC AHF
8、 2005指南 I. A 慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮 ACC/AHA 2005 CHF治疗指南 慢性心衰非持续性VT、持续性室速应用胺碘酮， 不伴相应的负性肌力作用 ESC. CHF 2005指南 I. A ACLS 2005指南，中止稳定性VT，首选胺碘酮,胺碘酮的应用,胺碘酮抗VT/VF总结 不主张在HF、MI、心肌病猝死一级预防中应用胺碘酮 胺碘酮在冠心病、心衰中应用对死亡率率影响是中性的，因此如有AF，有症状的non-SVT还是可以应用 胺碘酮在治疗和预防危及生命的心律失常疗效肯定 (FDA批准)，列为首选药物 院外心脏骤停抢救中，胺碘酮替代了利多卡因，应用胺碘酮存活率高于安慰剂和
9、利多卡因,胺碘酮的剂量与用法,血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天,胺碘酮的应用,用药注意：不同病人用量、反应均不同，要因人而异要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，
10、最好用输液泵注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药用药期间，应该进行心电图监测每日常规做心电图，测量各项参数定期测定电解质每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）,胺碘酮静脉与口服转换,没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法 静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小 静脉用药一般3-4天可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间,胺碘酮长期口服的剂量,国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量，这是因为 个体差异很大，年龄(老年用量小)、性别(女性用量小)、体重(体重轻用量小)、疾病(重症心衰，耐量小)、心律失
11、常类型(室上速、房颤用量小)及个体 (相同条件的个体反应不同) 均有差异，因此反映在使用剂量上有差别 不同的时期，使用剂量有差别过去使用剂量较大，维持量在400600 mg/d，现在多偏向小剂量100300 mg/d维持胺碘酮的以上推荐剂量，在个体治疗中仍可调整,胺碘酮长期口服的剂量,对恶性心律失常，应力争减少或消灭发作，不要没有根据地一味减量恶性室性心律失常需要的维持量一般比较大，可以使用0.2/日,但不要超过0.4/日减量的步距不要太大，减量后要有一定的观察期，一般要几个月的时间不要频繁更改剂量,口服胺碘酮的安全性,关于甲状腺功能的改变 胺碘酮阻碍由T4向T3的转化，产生rT3 甲状腺功能
12、检测中可见T4，rT3轻度增高。 并非副作用，可以继续用药 慢性长期口服者应定期检查甲功 出现TSH等化验改变，无症状可继续用药， 加强监测 甲低较甲亢多见 有症状应停药。若无法停药，可在治疗甲状 腺疾病的同时继续用药,口服胺碘酮的安全性,关于肺毒性肺毒性最早期的表现是咳嗽,但病情进展时可出现发热和呼吸困难。胸部X线片显示局部或弥漫的浸润,一氧化碳弥散功能较用药前基础检查下降支持诊断。糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的,但一般应予停药。目前临床实践中主张使用小剂量维持（0.4/日），肺毒性的发生率大大降低。,口服胺碘酮的安全性,关于肝脏副作用： 胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解 静脉胺
13、碘酮的肝脏副作用主要系吐温80所致 除肝脏症状外，GPT明显升高。 可致命 需要立即停药，给予保肝作用 慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功,口服胺碘酮的安全性,关于用药后QT间期的改变口服用药后心电图会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药，人为地规定用药后某个QTc间期停药的观点是没有根据的只有在发生低血钾，或与其他延长QT的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能,口服胺碘酮的安全性,关于心动过缓口服胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用-阻滞剂后更加明显一定程
14、度的窦性心动过缓，不合并症状，可以观察，不要随意调整药物剂量注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞,关于停药和换药,胺碘酮的消除半衰期特别长停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生心律失常已经治愈，不必用药的错觉。停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用。注意不要立即更换可明显延长QT的药物（如索它洛尔）,普罗帕酮抗室律失常地位,以往有MI者、以往有持续性VT合并左心功能障碍，不能应用普罗帕酮心脏无结构异常者，普罗帕酮促室律失常发生率低，能用于特发性AF、孤立性AF，特发性室速,-阻滞剂在预防猝死中的作用
15、,所有AAD中只有-阻滞剂和胺碘酮降低AMI的死亡率抗室律失常(专家共识) 控制与交感激活有关的室律失常，包括 应激诱发，AMI，围手术期、HF等 多种-阻滞剂证明，减少室早，抑制VT有效 AMI早期，静注倍他乐克，控制室律失常 I、A AMI后期，应用BBs，控制室律失常 I、A MI，HF预防SCD I、A,-阻滞剂在预防猝死中的作用,(3) 预防猝死 BBs用于多种疾病猝死的一级和二级预防,小结,有效中止室律失常药物有胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮等；中止VT/VF利多卡因不及胺碘酮有效，胺碘酮列为首选 药物；AHF、AMI、CHF、ACLS指南防治VT/VF推荐胺碘酮；CAST、CASH、
16、MUSTT试验表明器质性心脏病室性心律失常，应用普罗帕酮，死亡率增加，应用普罗帕酮列为不适当用药,胺碘酮对VT/VF一级预防(MI、HF)意义不大，二级预防可提高生存率 阻滞剂可降低猝死率，用于VT/VF的一级和二级预防 ACEI，ARB改善心肌重构，可降低心律失常发生率,HF室性心律失常的治疗,几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常(Holter) 多形、成对室早 87% (PVCs) 非持续性室速 54% (NSVT) PVCs, NSVT的出现或增多伴死亡率 抑制这些PVCs, NSVT可改善预后？,心律失常抑制与生存率的矛盾现象,CAPS, CAST, CAST II, IMPACT等
17、临床试验显示：在缺血性心律失常治疗中，I 类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。,CAST GESICA CHF-STAT V-HEFTCIBIS- MERIT-HF,对无症状、非持续性室性性心律失常不主张积极抗心律失常药物治疗,治疗要点,积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质紊乱ACEI、B联合应用显著降低猝死及总死亡率 （与改善心室重构有关）B与胺碘酮联合应用显著降低猝死率避免应用Ic类药物,心衰合并持续性快速室性心律失常,药物治疗 类、 类、 类 类？非药物治疗 ICD CRT + ICD,类 a, b, c 钠通道阻滞
18、剂,显著心律失常 猝死、死亡率致心律失常作用,类 bB,并不显著心律失常（轻、中度改善），但猝死、死亡率单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮、c, CAST）使用心衰耐受剂量同时对心衰治疗有益 I， A a、c （联合治疗）,III 类,延长动作电位时间药物 钾通道阻滞Amiodarone, Dofetilide, Ibutilide, Azimilide, Sotalol等结论：胺碘酮降低心衰死亡率及病残率，安全、有效,CAD室性心律失常的治疗,室性心律失常发生机理,电解质毒性物质,解剖/电异常心肌病变、梗死后离子通道异常,缺血 缺氧 机械牵拉,自主神经体液因素（儿茶酚胺、血管紧张素）药物
19、,VT/VF,急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。80%-90%猝死由恶性室性心律失常所致。室颤/室速最常发生在发病4小时之内。随病人年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。,心肌梗死后，LVEF和室性早搏数量对预后的影响,心肌梗死后，复杂性室性早搏与猝死的关系,心肌梗死后，左室功能和室性早搏数量对预后的影响,冠心病心律失常治疗原则,基础治疗血运重建（PCI/CABG） 阻滞剂；ACE抑制剂或ARB；他汀类抗血栓治疗：抗血小板、抗凝针对心律失常的治疗：改善症状，预防猝死，减少其他临床事件,冠心病室性心律失常的治疗,抗心律失常药物非药物：ICD，手术，导管消融,CAST试验：英卡胺和氟卡胺虽
20、可有效减少室性早搏，但死亡率增加。提前终止试验。,SWORD试验结果：d-索他洛尔增加死亡率，提前终止试验,3121例,d-索他洛尔 安慰剂 n=1549 n=1572,死亡 死亡 n=78(5.0%) n=48(3.1%),随访5个月 随访5个月,CAMIAT试验结果,胺碘酮 安慰剂n=385 n=444,37例死亡 50例死亡,30例心脏性 7例非心脏性 44例心脏性 6例非心脏性,15例心律失 31例心律失常所致猝死 常所致猝死,CAMIAT试验结果：胺碘酮对死亡率无影响,药物治疗：结论,对冠心病和心力衰竭病人，类抗心律失常药虽可抑制室性早搏，但增加死亡率。对心肌梗塞后的病人，d-索他洛
21、尔增加死亡率。胺碘酮对总死亡率无影响，可能减少心律失常所致猝死,长期药物治疗的目的和问题,降低死亡率减少致命性室性心律失常的发生。问题，药物促心律失常作用；血液动力学恶化；缺血事件增多。改善生活质量减少室性心律失常的发作次数。问题：药物不良反应；心衰加重；药物促心律失常作用死亡率增加。,冠心病患者植入ICD后的抗心律失常药物治疗,OPTIC（Optimal Pharmacological Therapy in ICD patients）胺碘酮 + 阻滞剂 与单用 阻滞剂比较，一年减少电击次数73%。-Connolly S T, 2005 AHA 会议,总结,冠心病二级预防治疗和心脏血运重建是冠
22、心病患者心律失常的基础治疗，十分重要。冠心病患者发生心律失常后，如果引起明显症状或加重心肌缺血，影响预后，应当治疗。,在冠心病，胺碘酮是目前最常使用的抗心律失常药物，对多种急性和慢性快速性心律失常均有效。不少冠心病患者合并慢性心力衰竭，慢性肾功不全，慢性阻塞性肺病，糖尿病等，这些都将影响心律失常治疗策略和方法的选择。,房颤的治疗,心房颤动的治疗,AF为什么要要治疗？,心房颤动的治疗策略,病因治疗节律控制室率控制预防血栓栓塞逆转或阻止心房电重构和结构重构,室率控制,药物：-阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄、胺碘酮非药物：导管消融房室结+VVI（R）起搏,维持窦律的方法,药物非药物：导管消融、IAD、外科
23、手术,目前常用转复房颤的药物,心律平胺碘酮IbutilideDofetilide,胺碘酮加缬沙坦可降低房颤复发Madrial AH. Circulation 2002; 106:331胺碘酮加美托洛尔可降低房颤复发Kuhlkamp V. JACC 2000; 36: 139控制高血压：ACI抑制剂,心房颤动/心房扑动,评价 血流动力学是否稳定 是否有心功能受损 有否预激综合征 房颤/房扑是否在48小时内治疗目的控制心室率 转复窦律抗凝治疗,2005AHA心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议,Management should focus on control of the rapid ventr
24、icular rate (rate control) and conversion of hemodynamically unstable atrial fibrillation to sinus rhythm (rhythm control). Patients with atrial fibrillation for 48 hours are at increased risk for cardioembolic events and must first undergo anticoagulation before rhythm control. Electric or pharmaco
25、logic cardioversion (conversion to normal sinus rhythm) should not be attempted in these patients unless the patient is unstable or the absence of a left atrial thrombus is documented by transesophageal echocardiography.,心房颤动或扑动：控制心室率,血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。 心功能正常者可用阻滞剂（）、钙拮抗剂（）、地高辛（b）。对
26、常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。 心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛（b）、地尔硫卓（b）、胺碘酮（b）,心房颤动或扑动：控制心室率,摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南,心房颤动或扑动：控制心室率,钙拮抗剂： 维拉帕米：2.55mg 2min iv，每1530分钟可重复510mg,总量20mg 地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，515mg/min维持不应用于心功能不全患者，不应用于伴有预激的患者,心房颤动或扑动：控制心室率,阻滞剂： 美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg 艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注
27、4分钟，可逐渐增加剂量，每次给0.5mg/kg的负荷量，然后以50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min,心房颤动或扑动：控制心室率,镁剂： 可用于控制室率 12g稀释在5GS中，560分钟输注 稳定的患者最好慢一些，不稳定的患者可以快一些,心房颤动/心房扑动:转复窦律,新近发生的房颤（2448h内）有自行转复可能 超过7天很少自行转复 转复方法 电转复效果最确实，成功率高，副作用小也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有效。超过7天效果差,药物转复发作7天内的房颤药物转复,摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南,药物转复发作7天以上的药物转复,摘自ACC/AH
28、A/ESC房颤处理指南,心房颤动/心房扑动:转复窦律,转复窦律：心功能正常者也可试用静脉药物转复： 氟卡胺（a）、普罗帕酮（a）、普鲁卡因胺（a） 伊步利特（a）、胺碘酮（a）、索他洛尔（b） 心功能受损时选用静脉胺碘酮（b） 顿服普罗帕酮600mg 目前新开发具有转复房颤作用的类药物 依步利特、多非利特、替他沙米（Tedisamil）等,心房颤动/心房扑动:转复窦律,预激伴房颤/房扑 一般应立即电转复 若考虑药物治疗时： 心功能正常者：普罗帕酮（b）、索他洛尔（b），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）。 心功能受损者只能选择胺碘酮（b）,心房颤动/心房扑动:转复窦律,转复窦律药物胺
29、碘酮 PAF48h，转复率不低于IC类药物 适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复律不能转复，或转复窦律不持久，属I类C级推荐 用法：150300mg iv+20mg/kg/24h静滴 600mg/d口服一周 400mg/d口服23周 200mg/d口服维持 有效率可达5595 (Europ. H. J. 2004:25:1274-1276),心房颤动/心房扑动:转复窦律,转复窦律的药物-依布利特 静注复律药物：1mg/iv/10m in，观察10min，无效可给第二剂1mg/iv/10min。体重60kg者，按0.01mg/kg/10min iv，可重复一次 PAF转复率可达7
30、5 TdP发生率4左右，应心电监护4h，由有经验的医生应用,心房颤动/心房扑动:转复窦律,转复窦律药物多非利特： 对持续1周以上的房颤效果仍好于安慰剂 转复时间多在用药30小时以内 对房扑似好于房颤 口服需数天至数周起效 对心功能不全者可以应用 剂量根据肾功能调节，125500mcg，bid 副作用有QT延长，需根据肾功能，体重和年龄调节剂量,心房颤动/心房扑动:转复窦律,转复窦律药物普罗帕酮： 对新近发生的房颤转复有效 对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者疗效较差 作用较快：口服26小时，静脉更快 副作用：低血压，快速房扑，室速，室内传导障碍，心动过缓，应避免用于器质性心脏病，心衰，COPD 剂量：口服450600mg，静脉1.52.0mg/kg，1020分钟,维持窦律的益处没有体现?,各研究中心律控制组事实上并没有达到维持窦律的目的允许控制心律组停用抗凝药,很多患者房颤复发是无症状的,而这些患者没有得到抗凝保护抗心律失常药物不良反应发生率高死因分析发现维持窦律与死亡率降低有关不是维持窦律不会带来更多益处,而是现有的手段不够安全,长期口服药物控制心室率,摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南,威胁生命的心律失常-有效性 非威胁生命的心律失常-安全性规范合理的应用仍是临床主题！,谢谢！,
