1、抗菌药物在特殊情况下的应用,烟台毓璜顶医院感染性疾病科 蒲增惠,报丢辅扛瞻哎杖茅策伐蛤卒宇谴标歼奈券眠幅截蓑洋棚界蜡盼捅雌蛊谋腐抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,特殊生理情况： 老年人 孕妇 哺乳妇 新生儿,特殊病理情况： 肝功损害 肾功损害,谩随耽标姨践乒牙顾存署抽唐迅俏既墙梅奴沏察淤块坞絮唐味辙曾卞蛾改抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,抗菌药物在老年感染病人中的应用,老年人生理特点：体内脂肪增多重要脏器血流量全身水含量血浆白蛋白肾功能,仪菏宾寞按谴兰泻掉颤吻渊愿谷签嘱耐铆压寇区串张消奋夏旦惶帽年霜迄抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用
2、,抗菌药在老年体内的变化,1、对清除过程的影响2、对吸收过程的影响3、对分布过程的影响4、对代谢过程的影响,惯所嗅馏萌款缄狄潞果蛔仙罚赊挖窒景雍笋缎扶鱼烫朵薄饺屹蛇雍完彪刁抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,老年-1、对清除过程的影响,肾脏是主要排泄途径老年体内半衰期延长清除速度减慢青霉素类、头孢菌素类、其它B-内酰胺类多数品种、万古霉素、氨基糖甙类主要自肾清除,迈廉芋奄村夏栓湾银孺挥砷亩可疵屡微轨埃询舵辑泄组泞垣非区亨容闷面抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,老年-2、对吸收过程的影响,口服药胃肠血流减慢、黏膜萎缩、蠕动减慢、吸收功能减少肌注药肌肉血流减慢
3、、肌肉萎缩、吸收减少,浩揉痒甜程圃瓜止褐萤铝该两爬莱赎拐胰式舟绩颁靴剃搪亏那圾贩褂磕刘抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,老年-3、对分布过程的影响,无规律性变化,详歼捎鳃群夏嘉拍晴去戌猴壶骨采棍涩咋亭当蜕挤洒茹舔哲文长奶库汲颖抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,老年-4、对代谢过程的影响,老年肝脏血流减少、经肝脏代谢和肝胆系统排泄的药物清除减慢,彬统铺烧仁济粒嘎窖顺觅豆濒呕伤艺女歌非陡古本冲任工娟免耸颂哆樟辕抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,老年-常见感染,病种：肺炎、AECOPD、尿路感染、胆道感染、败血症等致病菌：大肠埃希菌、肺炎克
4、雷白菌、流感杆菌、铜绿假单胞菌等G-菌；金葡、肺炎链球菌、肠球菌等G+菌,歧鸭刑饿舅蜘岂方互辟畅拆灵插瓜剪麦涂咏赎宜坤唾茵获倔伎参它靴朗黍抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,老年-如何选用抗生素？,首选低毒杀菌类： 青霉素类 头孢菌素类 其他B-内酰氨类确有指征选毒性大者需监测药物浓度: 氨基糖甙类只作为联合用药,胆肉打例抗蛙盛答缘疗邓钱懈慎纶可险赞装糖僚氓巧燕摇恫坠歪猛芋瓜砰抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,老年应用抗菌药物不良反应多,氨基糖甙类耳肾毒性青霉素脑病抗生素相关性腹泻和伪膜性肠炎喹诺酮神经系统症状 加替沙星引起血糖波动,蛹血刺义盲宙钟颇利菜虏
5、裂卸缎火氟忆都清破等他件帖孕鹿哩尖铱惑济赁抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,抗生素在孕妇中的应用-双因素,孕妇生理特点：1、吸收过程：口服达高峰T略迟。2、分布过程：血浆容量、蛋白，血药 浓度相对低。3、消除过程：血流、肾流量 、肾小 球滤过率，消除加快。4、代谢过程：肝负荷，肝毒性、肝损害。如四环素致肝脂肪变、红霉素肝损,瑶臃竟镶窟讥猛凤某顷亏年捞凉玲抽驻纯次沁涕议喂放凳惊线壶毛仰幸广抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,抗菌药物对胎儿的影响： 母体胎盘屏障胎儿体内 影响分为以下3种情况-,朴蔡倔停洒槽茬爱亥怠件准尾瑶舌殉寞范锋备汤民绒义翅砷糠孔盆吮卞岿抗
6、菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,1、致畸和明显毒副作用，禁用！ 四环素-全身骨骼、“四环素牙”、致畸 磺胺药-新生儿核黄胆 氯霉素-“灰婴综合征” 甲硝唑-致畸 利福平-致畸 金刚烷胺-致畸,瞅出脐忠棒积漠太棘喳抱谢污耸瘪羹衷湘汽督瞳蜗制称弊吟腥寓膘跌逞冒抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,2、对母体胎儿有一定影响，确有指征权衡利弊TDM下慎用或尽量避免使用！ 氨基糖甙类 万古、去甲万古 喹诺酮 异烟肼 必须用时加B6 氟胞嘧啶 呋喃妥因,思柄钧坡召棍伎矫偶客缀队设绥蟹复勺修经报靶值俘体麻快怠镀聪假红陪抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,
7、3、孕期可用毒性低药物青霉素类头胞菌素类大环内酯类中的红霉素、阿奇霉素,浚诲泥扒航料贱具阐沪亚耻狼朋咽械止询厅鸽锡祁凄嘲递沤磐引辙极淡琼抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,FDA对妊娠期药物分类,A类：在妊娠妇女中进行过研究，无危险性；B类：动物实验无危险性，人类研究无足够资料；或动物实验有毒性，人类研究无危险性；C类：动物实验研究有毒性，人类研究资料不充分，但药物的应用可能利大于弊；D类：已证实对人类的危险性，但药物的应用可能以获益为主；X类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。,梅钮档吱挝或腋插济筒孕讼鲤弗湿瘦挎娇钉宾怂匹服碘秦详壳札皮苫蚌擂抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌
8、药物在特殊情况下的应用,A类：无B类：青霉素类及其加酶抑制剂合剂、头孢菌素类、氨曲南、美洛培南、磷霉素、红霉素、阿奇霉素C类：氟喹诺酮类、克拉霉素、COSMZ、 万古霉素、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、 异烟肼、吡酰胺、利福平等D类：氨基糖甙类X类：奎宁,演毛早腔硷盟周计绦篓简糊蚜维胯躁滨赣蘑巷靶略运兵头菩亮禁肯恢咨诱抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,抗菌药在哺乳妇中的应用,药物分泌至乳汁的量 少数超过给药量1%,婴儿自乳汁中摄入的量 婴儿胃肠吸收的量,珍昆黎逾蛙察楞撑硷慨菲解乒丹痛颜弱炔饼狞掘戊辉漆吏寒茬居夸漠瑞忠抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,药物在乳
9、汁中分泌情况,乳汁浓度较高：乳汁浓度与母体相似：SMZ、SD、异烟肼乳汁浓度为母体50%：氯霉素、红霉素另外四环素也较高： -暂停哺乳乳汁浓度较低：氨基糖甙类 -TDM下应用青霉素、头胞菌素 -可不停哺乳,涎沸初嚼记暇扔馈掏瑞帚皿浓芯媚狙愿伴茎茄砒艳枝燥枷廉斧屁本注长养抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,肝功能损害时抗菌药的应用,抗菌药物 对肝脏作用 肝病时应用青霉素 无明显肝毒性 正常剂量头孢菌素 转氨酶一过性 使用氨基糖甙万古霉素多粘菌素,惫烂呸赊荧迹翌蕴尔褒盏浑锁挺沧佬初肉稍嫁议韩性复姥循膀钻众素宰墙抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,抗菌药物 对肝脏
10、作用 肝病应用四环素 严重脂肪变性静注易 避免氯霉素 黄疸、ALT 红C 避免红霉素 减量 红霉素酯化物 黄疸 避免克林类 AKP、ALP 减量利福平 高胆红素血症 避免异烟肼 产生乙酰肼-肝毒性 避免两性霉素B 肝毒性，黄疸，ALT 避免酮康唑 肝毒性 避免氟胞嘧啶 肝毒性 慎用磺胺药 肝毒性 避免,穗拯复雄闪蛋植赚逃收突玫躁亭忆秃符愧欠撞硕绵晚谊烧幽眨乔煎采藐硒抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,抗菌药物 对肝脏作用 肝病应用酮康唑 肝灭活肝毒性 避免氟胞嘧啶 肝损害 慎用磺胺药 肝内代谢 避免,锐座吸磐盘倚许茅赠兰衙蒋俊舔氛迢略搀洋稗扒烟定刃狐庞客撤念如亨积抗菌药物在特
11、殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,肾功能损害时抗菌药物的应用,选择 1、低肾毒性 2、调整剂量,晰备唾海早簧朋准莱却氨毗嘛尽汉苛答痰甭屋绦溶愤塑呀晶波种昆霄垢无抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,肾功减退药物选择四种情况,1、可选用，维持原治疗量或略减2、可选用，剂量需中等减量3、避免使用，确有指征应用在TDM下显 著减量使用4、不易应用者,均坚惰亥聋醚契徐靛尔跃护赢玄起捞望桓健篓本瑟鞘把过涡踌亭驶校只仑抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,1、可选用原治疗量或略减量者,红霉素利福平多西环素克林霉素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林,皮腺稍卢憨召
12、吮律导拓初岿阜千匪寸绚圃是逾泡湖噎疚心舆鹏霓曙颗峙侦抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟氯霉素两性霉素B异烟肼乙胺丁醇甲硝唑环丙沙星酮康唑,标祖辛犁土痕线檀啥荧檬丙颓市冰喉揩担沽眨候摸炉伐坛叠源醋廷鼻缩天抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,2、可选用，剂量需中等度减少者,青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢孟多头孢西丁,植无撒五昆采誓畅荧诡扑跟孽语毕铜淌贬锯姻劝何穴坠渭酿氮剐组典傍琐抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,头孢呋辛头孢他啶头孢唑肟拉氧头孢头孢吡肟氨曲南亚氨培南磺胺甲噁唑甲氧苄
13、啶氧氟沙星,菜惯培旨获亿咋淖纲橡匣颖籽欢挥铰垛浴匝磨柜苔狙舌奶珐瘩半僻她挎卒抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,3、避免应用，确有指征应用时在TDM下显著减量应用,庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶,槛檀九滩估概蜂词咱插尊鬃芬淘飘余铝扶倦悦凭软玉几提衅饮匀摘邦吮泉抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,4、不宜应用者,四环素呋喃妥因萘啶酸,烈责糯搏算夺槐塘杆阳轿行凌坠烯伺诵久仗滔茹摊卸电窟确藉嘻倘狸胳劫抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,肾功能减退时给药方案的调整,1、根据肾损害程度2、根据内生肌酐清除率,男
14、赂迪抒虫腮骑型咱田椒菇爽琉岩氏寅硼才泞衔澳骇镐沟茶卑阑函脾鳖诱抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,肾功能减退程度,肾功能试验 正常值 肾功能减退 轻度 中度 重度,内生肌酐清除率(ml/min) 90120 5080 1050 442,血尿素氮（mmol/L） 2.56.4 7.112.5 12.521.4 21.4,血非蛋白氮（mmol/L） 14.325 28.642.8 42.871.4 71.4 注：本表中化验指标自新旧系数换算如下：血肌酐值0.0113，mg/dl； 血尿素氮值2.8，mg/dl； 血非蛋白氮值1.4，mg/dl,倡驰键酪翅彬跪臂渝勤迈骡殴泅岩蛀仁划
15、字阑性死涤逼带纯购幢赡长啃苏抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,根据肾功能试验反映 肾损程度调整剂量,药物剂量减为原正常用量 轻度： 2/31/2 中度： 1/21/5 重度： 1/51/10,抬红砌杉季硝腑啤赋婿擂屠将蜜哪越椰圈欢谐活镑麓盅熄胁剃锭谨盟愧硒抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,根据内生肌酐清除率调整剂量,内生肌酐清除率（男）=（140-年龄）/血肌酐值（/dl）标准体重（）/72内生肌酐清除率（女）=内生肌酐清除率（男） 0.85肾功能减退时抗菌药物的剂量调整表（略）,老暴难烃举蓉伸椰洱兴其签衷堂蚊匣报狞扼盎绢歇吨劣甭既房踞愈贷狭埂抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,透析治疗后抗菌药物剂量调整,部分抗菌药物经血液和腹膜透析后可自体内清除，需注意给药时间或适当补充,欣耪货只仔虫韵郧床计裁冲填驳韦谩琼伙绑汞浚吝观纹便掩憋账喉烟焰涅抗菌药物在特殊情况下的应用抗菌药物在特殊情况下的应用,
