1、抗菌药物基础知识,南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸科 苗立云,请给出最佳选择,细菌性肝脓肿 青霉素细菌性心内膜炎 伊米培能大肠杆菌（产ESBLS） 头孢噻甲羧肟绿脓杆菌 舒普深隐球菌性脑膜炎 万古霉素MRSA 复方新诺明卡氏肺孢子虫肺炎 甲硝唑阴道滴虫感染 两性霉素霉菌性阴道炎 氟康唑,应用好抗生素的关键是掌握每种抗生素的特点,学习目的,了解抗菌药物的主要分类了解抗菌药物的主要作用机制了解主要类别抗菌药物的特点和代表品种了解细菌主要耐药机制了解抗菌药物的主要不良反应,相关概念,抗感染药物/抗菌药物/抗生素抗感染药物 用于治疗感染性疾病的药物统称为抗感染药物。包括用于治疗各种病原体（细菌、真菌、病
2、毒、寄生虫等）所致感染的各种药物抗菌药物指具有杀菌或抑菌活性，防治细菌感染性疾病的一类药物。包括抗生素和喹诺酮类及磺胺类等化学药物。抗生素指由细菌、霉菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抑制或杀灭其他微生物作用的一类物质，包括抗生素的半合成衍生物,药效学,药动学,机体,抗菌药物,病原微生物,机体、抗菌药及病原体之间的关系,理想的抗微生物药应具备以下特点：对病原体：有高度选择性；对机体：无毒或毒性很低；药物自身：药代动力学特性显著； 强效、长效、使用方便、价格低廉； 病原体对其不易产生耐药性。,抗菌药物分类,按药物作用性质杀菌药静止期杀菌：氨基糖苷类等繁殖期杀菌：-内酰胺类等抑菌药速效：大环内
3、酯类等慢效：磺胺类等按药物来源 天然、半合成、人工合成按药物化学结构,抗菌药物分类,内酰胺类,青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂单环类头霉素类,氟喹诺酮类,磺胺类,林可霉素,大环内酯类,氨基糖苷类,四环素类,氯霉素类,肽类,噁唑烷酮类,利福霉素类,内酰胺类,青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂单环类头霉素类,喹诺酮类,磺胺类,抗菌药物,林可霉素,大环内酯类,氨基糖苷类,四环素类,氯霉素类,糖肽类,噁唑烷酮类,利福霉素类,青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂单环类头霉素类,青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂单环类头霉素类,青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂单环
4、类头霉素类,抑制细菌核酸形成氟喹喏酮类（抑制DNA旋转酶）利福霉素类（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制RNA）丝裂霉素（抑制DNA）灰黄霉素（抑制DNA）,作用核糖体30S亚基抑制蛋白质合成氨基糖苷类四环素类,作用核糖体50s亚基抑制蛋白质合成大环内酯类氯霉素类林可霉素类,干扰细菌细胞壁合成-内酰胺类磷霉素万古霉素杆菌肽环丝氨酸,损伤细菌细胞膜两性霉素B、制霉菌素唑类抗真菌药多粘菌素B和E烯丙胺类,其它磺胺类和对氨基水杨酸（抑制细菌叶酸代谢）异烟肼类（抑制结核环脂酸合成）,抗菌素的作用机制,抗菌药物作用机制,影响细菌细胞壁的合成对繁殖期细菌有较强的杀菌作用对静止期细菌作用小对缺乏细胞壁的微生物无作
5、用二、改变胞浆膜的通透性选择性差毒性作用大三、抑制细菌蛋白质的合成细菌核糖体：70S-50S+30S人核糖体：80S60S+40S四、影响核酸代谢不加区别的与各种原核、真核细胞的DNA结合 ； 同时抑制DNA和RNA的合成； 多作为抗肿瘤药，少数用作抗原虫药。五、影响叶酸代谢,-内酰胺类抗生素的作用机制,-内酰胺类抗生素,青霉素结合蛋白,转肽酶受抑制,交叉联接阻断,细胞壁缺损,水分进入,细菌膨胀、变形,破裂死亡,+,与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白（PBPs)结合，PBPs与细胞壁合成有关。从而阻断细胞壁的合成，导致细菌细胞壁缺损。细菌破裂溶解而死亡,-内酰胺类分类,青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类
6、内酰胺酶抑制剂及其复合剂型单环类头霉素类,-内酰胺类青霉素类,-内酰胺类青霉素类,口服制剂：青霉素V，羟氨苄青霉素对主要G+菌和部分G-菌有效注射制剂：青霉素G：主要针对G+菌，少数G-菌有效苯唑青霉素：主要对产酶的金葡菌有效氨苄青霉素：对G+菌G-菌均有效氧哌嗪青霉素：对G-杆菌有效，对绿脓杆菌和厌氧菌有效，对产酶的葡萄球菌无效替卡西林：主要对G-菌有效，对假单胞菌有良好抗菌活性,青霉素类抗生素的适应证,窄谱的第一代天然青霉素类，是链球菌属感染的首选药物，包括A组溶血性链球菌和肺炎球菌。亦可用于不产酶的化脓性球菌的感染。 窄谱的第二代异恶唑青霉素类，是抗葡萄球菌青霉素，对产酶和不产酶的葡萄球
7、菌都是首选药，但对非产酶耐药菌无效，如MRSA、PRP和VRE等。,中谱的第三代的氨基青霉素类，它具有包括天然青霉素的抗菌谱，并对部分不产酶的革兰阴性杆菌有效，如：流感嗜血杆菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌和志贺氏、沙门氏菌有效。在青霉素类中，氨基青霉素是粪肠球菌的首选药。 广谱的第四代青霉素属于抗绿脓杆菌的青霉素类，它们除了具有氨基青霉素的抗菌谱外，并对不产酶革兰阴性杆菌绿脓杆菌、肠杆菌属、沙雷氏菌和普通变形杆菌等有效。 口服青霉素有窄谱的天然的第一代青霉素的青霉素V、窄谱的第二代的异恶唑青霉素类和第二代氨基青霉素类阿莫西林等，但目前主要选用生物利用度较高的阿莫西林，其次是青霉素V，而氨苄西林的口
8、服吸收最差。,青霉素类抗生素的适应证,-内酰胺类头孢菌素类,概述 头孢菌素类抗生素是一类广谱半合成抗生素，具有抗菌作用强，耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低、过敏反应较青霉素类少见等优点。 根据抗菌谱、对-内酰胺酶的稳定性以及对G-杆菌的抗菌活性不同，头孢菌素分为四代。,头孢菌素,-内酰胺类头孢菌素类,头孢地尼,头孢克肟,头孢菌素-不良反应,1.局部反应2.致敏反应：第二带较少3. 造血系统功能障碍：出血4.CNS不良反应：精神障碍，注射头孢唑啉钠；头孢他啶与亚胺培南-西司他丁配伍5.二重感染：广谱易发，头孢噻肟最低；头孢他啶、拉氧头孢、头孢哌酮、头孢曲松较高6.肝脏毒性：头孢曲松7.肾毒性：头孢
9、来星头孢噻啶头孢噻吩头孢唑啉头孢氨苄头孢他啶8.胃肠反应：恶心、呕吐，但不严重；腹泻：胆汁排泄的拉氧头孢、头孢哌酮、头孢曲松9.戒酒硫样反应：含硫甲基四氮唑蓝的头孢可抑制乙醛脱氢酶,其它内酰胺类,头霉素类头孢西丁对各类厌氧菌及放线菌作用强，头孢美唑(cefmetazole）对一般G+及G-菌作用强，尤以金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感，对厌氧菌与头孢西丁相似。头孢替坦(cefotetan）对需氧（尤其是G-菌）及厌氧菌均有活力。拉氧头孢（moxalactam）的作用与第三代头孢菌素相似，其优点是具有抗厌氧菌的作用，所以是具有抗厌氧菌作用的第三代头孢菌素；对大肠杆菌、克雷伯菌属等产ESBL菌有效。,
10、其它内酰胺类,特点是抗菌谱最广的一类 内酰胺；抗菌活性强,对-菌作用点为2与3,对+菌为1与2；对绿脓杆菌外膜的透过性大,最低抑菌浓度()与最低杀菌浓度()很接近,对-菌还有一定抗生素后效应()与第三代头孢菌素无交叉耐药性,对多数 内酰胺酶稳定。对以下细菌天然耐药：嗜麦牙窄食单孢菌；洋葱假单孢菌；黄杆菌。,碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）,有的品种对肾脱氢肽酶（DHP1）不稳定,如亚胺培南需与酶抑制剂如西司他丁（cilastatin）合用。有的品种有中枢神经毒性,用亚胺培南治疗小儿脑膜炎21例,有7例发生痉挛(33%),美洛培南、头孢他定仅为3%。发生机制是部分结构与 氨基丁酸()相似。排泄速
11、度快,半衰期短,都在1以内,重症需或,服用不方便。可被碳青霉烯酶(属型内酰胺酶)分解。近年报道,绿脓杆菌、沙雷菌、脆弱类杆菌等产生的金属内酰胺酶亦可形成耐药性。,单环-内酰胺类抗生素氨曲南 抗菌谱窄，仅对革兰阴性菌有较强抗菌活性其优点是不良反应发生率低，与青霉素和头孢菌素交叉过敏率很低。,其它内酰胺类,克拉维酸（棒酸） 抑酶谱广，对革兰阳性球菌和革兰阴性菌产生的酶菌有抑制作用，对I型诱导酶的作用差。舒巴坦（青霉烷砜） 对I型诱导酶无作用，与青霉素和头孢菌素联合应用有协同作用。体内过程与氨苄西林相似。他唑巴坦 半合成的酶抑制剂，抑酶谱广，包括所有IIV型酶和少数I型酶，酶的抑制作用优于克拉维酸和
12、舒巴坦，体内过程与哌拉西林相似。,其它内酰胺类,-内酰胺酶抑制剂可与细菌产生的-内酰胺酶行自杀性结合，从而保护-内酰胺环。品种有阿莫西林-克拉维酸(augmentin，安美汀）、替卡西林-克拉维酸(timentin，特美汀）、氨苄西林-舒巴坦（unasyn，优立新；sultamicillin，舒他西林）、头孢哌酮-舒巴坦(sulperazon，舒普深）及哌拉西林-他唑巴坦（特治星）等。舒巴坦与-内酰胺类有协同抗菌作用，可增强抗生素对不动杆菌、假单胞菌属和脆弱类杆菌的活性。他唑巴坦(tazobactam）的抑酶作用最优，可使耐哌拉西林的G-杆菌、葡萄球菌和厌氧菌恢复敏感。,-内酰胺类的特点,抗菌
13、谱多样，药物品种繁多，选择范围大抑制细胞壁合成杀菌剂；时间依赖型药物大部分为静脉剂型大部分半衰期较短，一日内多次用药大部分为肾排泄（除外头孢曲松、头孢哌酮等）交叉过敏毒性较低,抗菌药物的介绍-氨基糖苷类,作用机制 - 阻碍细菌蛋白质的合成目前常用的氨基糖苷类抗生素 -庆大霉素、妥布霉素、链霉素、阿米卡星、奈替米星抗菌谱主要针对需氧革兰阴性杆菌耳、肾毒性较大口服吸收差，多为肾排泄典型的浓度依赖型抗生素耐药机制 氨基糖苷类钝化酶的产生 ；药物累积的减少 ；核糖体结合位点的改变,氨基糖甙类,对需氧革兰阴性杆菌有强大抗菌活性部分品种对绿脓杆菌有效对革兰阴性球菌作用较差对革兰阳性球菌，不产酶金葡菌有作用
14、对厌氧菌无效具有抗菌后效应对静止期细菌的杀菌力较强。在碱性环境中，其抗菌作用显著增强。与青霉素或头孢菌素合用，有协同作用。,常用氨基糖苷类-链霉素,1.链霉素对结核菌和多数G-菌有较强的抗菌作用，对G+球菌亦有抗菌作用，但较弱，在偏碱环境中抗菌作用强。2、细菌对链霉素易产生耐药性，链与其他氨基糖苷类多表现单向交叉耐药性，对链霉素耐药后对其他仍敏感，但对其他耐药后对链霉素也耐药。3、主要用于治疗结核病、鼠疫（首选药）、布氏杆菌病、与青G合用于治疗草绿色链球菌和肠球菌所致心内膜炎、G-杆菌引起的泌尿道感染。4、除耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞及过敏反应外，注射链霉素年可出现口唇、面部、四肢麻木感及头
15、晕等。,常用氨基糖苷类-庆大霉素,1 、抗菌谱广，抗菌作用强。对多数需氧G杆菌均有较强抗菌作用，是治疗G杆菌感染的首选药。对绿脓杆菌亦有较强杀菌作用，与羧苄西林合用抗绿脓杆菌感染有协同作用。G+球菌中对金葡菌有效，对耐青霉素或耐头孢菌素株亦有效。2、耐药性产生较慢，停药后可恢复敏感性。3、不良反应 前庭功能损伤的发生率较链霉素低，耳蜗损害也较少。肾毒性较链霉素多见。过敏反应较少见。,常用氨基糖苷类-阿米卡星,阿米卡星为卡那霉素的半合成衍生物,又称丁胺卡那霉素。其抗菌谱较卡那霉素有所扩大，对绿脓杆菌有效。耐酶（钝化酶），对肠道G杆菌和绿脓杆菌所产生的钝化酶稳定。用于对其他氨基糖苷类耐药的细菌感染
16、。不良反应有耳蜗毒性，肾毒性,常用氨基糖苷类-妥布霉素,抗菌谱与庆大霉素相似，但对绿脓杆菌作用较庆大霉素强24倍，对庆大霉素耐药者亦有效。主要用于绿脓杆菌感染，与羧苄西林合用可增强疗效。,多肽类,多粘菌素B、E对革兰阴性杆菌有强大抗菌作用对阳性菌无作用万古霉素、去甲万古霉素窄谱杀菌剂对革兰阳性球菌有强大抗菌活性，是MRSA、MRSE的首选药物替考拉宁（壁霉素）抗菌谱与万古霉素相似，抗菌活性强于万古霉素,抗菌药物的介绍-噁唑烷酮类,唯一上市药为利奈唑胺（Zyvox，斯沃）作用机制为与细菌核糖体50S亚单位结合，抑制蛋白质合成，属于抑菌剂抗菌谱主要针对G菌，包括MRSA和VRE适应症：肺炎、皮肤软
17、组织感染不良反应：血小板减少、骨髓抑制、周围神经病和视神经病变、乳酸性酸中毒等,大环内酯类药物的作用机制,大环内酯类抗生素的分类分代,大环内酯类抗生素的特点,抗菌谱较广：G+ 球菌、 G 球菌、非典型病原体目前耐药问题突出，尤其是肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药对胃酸不稳定，口服生物利用度较低，血浆浓度较低不良反应多见：胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、腹泻等肝脏的损害心脏的损害,大环内酯类抗生素的特点,血药浓度一般较低，而痰、皮下组织和胆汁中药物浓度却明显超过血药浓度；主要经胆汁排泄，进行肝肠循环；不易透过血脑屏障；毒性低微，静脉给药易引起血栓性静脉炎。,14元大环内酯的新用途,1 治疗DPB
18、2 破坏细菌生物被膜3 Crohns 病4 肺纤维化（实验室）5 支气管哮喘（实验室）6 阻止癌的转移（实验室）7 男性生育功能不全？,氟喹诺酮类药物的特点,作用机制：作用于细菌DNA旋转酶和拓扑异构酶，抑制DNA合成抗菌谱广：G，G，对非典型病原体、结核菌有活性组织分布广，组织穿透力强不良反应多中枢神经系统对骨骼有损害，儿童不宜使用；心脏异常；FDA的警告（肌键断裂的不良反应）耐药上升快，交叉耐药耐药机制 ：药物作用靶位点的改变 ；主动排出系统将已经进入菌体尚未发挥作用的药物泵出菌体外 ；细菌细胞膜通透性降低,喹诺酮类的新分类方法,萘啶酸吡哌酸,氧氟沙星,环丙沙星,左氧氟沙星,加替沙星,曲伐
19、沙星,莫西沙星,G-杆菌为主,G-杆菌（绿脓杆菌）,（肺炎链球菌）,G-杆菌,G-杆菌,G+球菌,G+球菌,厌氧菌,尿路感染肠道感染,各系统感染,各系统感染,各系统感染,左氧氟沙星、莫西沙星等被称为新氟喹诺酮或呼吸氟喹诺酮,四环素类,对革兰阳性菌和阴性菌有效 包括：葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、流感杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌、布氏杆菌、破伤风杆菌和炭疽杆菌对立克次体、支原体、衣原体等敏感品种有土霉素、四环素，以及多西环素、米诺环素等半合成四环素类。,甲硝唑,对革兰阳性和阴性厌氧菌有极强的杀菌活抗厌氧菌作用仅次于亚胺培南厌氧菌对该品不易产生耐药性,磺胺药与TMP,作用机理：阻止细菌的叶酸代
20、谢与TMP联合则使细菌的叶酸代谢遭到双重阻断，对某些细菌有杀菌作用口服吸收完全，血药浓度高，组织分布广，主要在肝内代谢灭活能通过血脑屏障抗菌谱：具广谱抗菌作用，对溶血性链球菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌、伤寒杆菌、志贺菌属等有良好抗菌作用，对卡氏肺孢菌病有特效,氯霉素,机制：抑制细菌蛋白的合成 广谱抑菌剂对革兰阴性菌作用较阳性菌强肠杆菌科细菌均对氯霉素较为敏感革兰阳性菌如白喉杆菌、李斯德菌属等大多敏感而部分金葡菌及表皮葡萄球菌已相当耐药。对螺旋体、军团菌、胎儿弯曲菌、衣原体、肺炎支原体和立克次体具良好作用；,氯霉素不良反应,本品毒性大，严格控制使用1. 抑制骨髓造血机能: 1)可逆性血细胞减少（粒细
21、胞、血小板、网织红 C）,与剂量和疗程有关 2）再障与剂量和疗程无关，少见，但死亡率高。 灰婴综合征 新生儿、早产儿其肝代谢及肾排泄功能不完善 氯霉素蓄积 呼吸、循环衰竭；出现症状后约40%患者在 2-3天内死亡。新 生儿、早产儿禁用。,林可霉素和克林霉素,机制：抑制细菌蛋白的合成抗菌谱与大环内酯类相似对各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌等具良好抗菌活性对人型支原体和沙眼衣原体敏感主要用于革兰阳性球菌感染、骨髓炎及厌氧菌感染易引起难辨梭菌假膜性肠炎,莫匹罗星的主要抗菌谱,抗真菌药物,两性霉素B是最强的广谱抗真菌药，尽管毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首选药物之一。可采取递增剂
22、量、减少总量及与其他抗真菌药联合等用药方法，或应用毒性较低的两性霉素B脂质体。三唑类的氟康唑对大部分念珠菌属、隐球菌属、球孢子菌属等有高效，但对曲霉菌多无效，药代动力学特性好，体内活性显著优于体外；伊曲康唑口服吸收好，抗菌谱广，对曲霉菌亦有明显活性。半衰期均达24 h，毒副作用小。5-氟胞嘧啶可用于治疗一般念珠菌和隐球菌感染，或与两性霉素B或氟康唑联用。 棘白菌素类：卡泊芬净非竞争性地抑制1，3葡聚糖合成酶活性，抑制真菌细胞壁合成，引起真菌细胞壁的裂解以及细胞内外渗透压的改变。,细菌耐药的机制,1. 产生灭活酶,2. 改变靶位结构,3. 抗生素的渗透障碍,4.细菌菌膜形成,控制细菌耐药的措施,
23、1.合理应用抗菌药物；2. 可用一种抗菌药物控制的感染不使用多种抗菌药物联合；3. 窄谱抗菌药可控制的感染不使用广谱抗菌药物；4. 严格掌握抗菌药物预防应用、局部使用的适应症，避免滥用；5. 医院内对耐药菌感染的患者采取相应的消毒隔离措施，防止院内交叉感染；6. 对抗菌药物药加强管理，抗菌药物必须凭医生处方购买。,抗菌药物的不良反应,不良反应概论,不良反应（adverse reactions） 一般指在常用量情况下，药物或药物相互作用导致机体发生的与治疗目的无关的、有害或不利的反应；亦称副作用、副反应。不良事件（adverse events, AEs） 指患者在用药后出现的任何不良医学情况，包
24、括症状、体征、实验室异常等；可由药物引起，亦可由其它原因引 起，不一定与药物有关。,血 药 浓 度,0,时 间,毒性作用,治疗作用,无效作用,血药浓度与疗效及毒性关系,抗菌药物的不良反应,毒性反应过敏反应二重感染细菌耐药性,抗菌药物的不良反应,肾毒性表现：轻重不一，蛋白尿、管型尿肾功能不全药物：氨基糖苷类、两性霉素B、万古霉素、头孢菌素类、青霉素类、多粘菌素类、四环素类、 磺胺药,万古霉素引起的肾毒性的定义,万古霉素治疗数天后，至少连续2-3 次测定血清肌酐浓度都升高：与基线值相比升高0.5 mg/dL 或与基线值相比增加50%以幅度大者为准,抗菌药物的不良反应,中枢神经系统表现：头痛、头晕、
25、失眠惊厥、昏迷等药物：氟喹诺酮类、亚胺培南等常出现于：用药剂量大肾功能不全合并CNS基础疾病者鞘内注射或脑室内注射等情况下,抗菌药物的不良反应,肝脏表现：恶心、纳差爆发性肝坏死。药物：大环内酯类、酮康唑、抗结核药(利福平、异烟肼)、氟喹诺酮类等。,抗菌药物的不良反应,血液系统白细胞、血小板减少：利奈唑胺、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶、-内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类贫血：氯霉素、青霉素类、头孢菌素类、磺胺药凝血机制异常：头孢哌酮、羧苄西林、替卡西林（NTT侧链、抑制肠道产Vit K菌群等）,抗菌药物的不良反应,胃肠道表现：恶心、呕吐、上腹不适、腹泻多数口服药物及胆汁浓度高的药物，如四环素类、大环内
26、酯类、氯霉素、磺胺药、氟喹诺酮，林可霉素类机制：化学刺激、肠道菌群失调,抗菌药物的不良反应,心脏损害：氟喹诺酮类、大环内酯类：可引起QT间期延长输液反应：某些抗菌药物不易提纯，或本身是致热源，静脉用药可引起寒战发热局部：肌注局部疼痛、硬结：青霉素钾盐、林可霉素类静脉炎：红霉素、环丙沙星乳糖酸盐,抗菌药物的不良反应,肌肉骨骼：四环素：引起四环素牙氟喹诺酮类：在儿童可引起软骨损害肌键炎肌键断裂：氟喹诺酮类： 2008 年7 月8 日FDA 发出要求氟喹诺酮类抗生素加黑框警告的通知后2008 年10 月，FDA再次发文要求氟喹诺酮类抗生素在处方说明书中加入黑框警告,抗菌药物的变态反应,皮疹最为常见其
27、它过敏性休克、血清病型反应、药物热、 血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞增多症、 溶血性贫血、再障、接触性皮炎。药物热一般在用药后712天，为弛张热或稽留热型，主要诊断依据为：应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升；虽有发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解释；尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现；停用抗菌药物后，体温在12天内迅速下降或消退,二重感染,二重感染也称菌群交替症，是抗菌药物应用过程中出现的新感染。主要致病菌： 革兰阴性杆菌、真菌、葡萄球菌属主要感染部位： 口腔及消化道、肺部、尿路、 败血症病原菌常呈多重耐药多见于长期应用广谱抗菌药物和糖皮质激素者，有严重原发病
28、者，大手术后，婴儿 以及老年人病死率高,预防不良反应的几点原则,严格抗菌药物应用指征，减少不必要的用药减少用药种类熟悉药物主要不良反应，结合患者生理、病理给药，对高危人群予特别考虑：肝功能不全患者，老年人、肾功能不全患者、孕妇、乳妇和婴幼儿用药应予特殊考虑同时合用的药物应考虑药物相互作用对某一药物有过敏者应避免用该药，应注意同类药物有交叉过敏的可能用药过程中密切监测,抗生素临床应用的基本原则,病原学诊断的确立及其相关实验室检查掌握抗菌药物的抗菌谱、药代动力学和不良反应,经验选择抗生素时需考虑以下问题：年龄感染部位院外感染/院内感染合并症（COPD，糖尿病，慢性肾功能不全，充血性心力衰竭，慢性肝
29、病等）慢性肾功能不全时的抗生素选择并发症妊娠期用药,抗生素临床应用的基本原则,正确的给药方式，适当的剂量和疗程下列情况下抗生素的应用要严加控制或尽量避免预防用药皮肤和粘膜等局部应用抗生素，宜多采用主要供局部应用的抗菌药物如莫匹罗星，新霉素等病毒性感染和发热原因不明者，出并发细菌感染或病情危急外，不宜轻易采用抗生素,时间依赖性抗菌药物TMIC增加药物剂量缩短给药间隔/增加给药频率延长点滴时间 或持续给药-内酰胺类抗生素包括青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类浓度依赖性药物可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效对于治疗窗比较狭窄的抗生素如氨
30、基糖苷类的药物，应注意在治疗中不能使药物浓度超过最低毒性剂量。喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑,抗菌药物的合理应用,一. 抗微生物药临床应用的基本原则 1. 严格按照适应症，参考诸多因素合理用药； 2. 病毒性感染和发热不明原因者不易用抗菌药； 3. 掌握抗菌药剂量及疗程； 4. 尽量避免局部应用抗菌药； 5. 严格掌握抗菌药物预防应用及联合应用适应。,二. 抗微生物药的联合应用 1.抗微生物药联合用药的意义 发挥药物的协同抗菌作用，提高疗效； 延迟或减少耐药菌的出现； 扩大抗菌范围； 减少单一用药剂量，从而减少毒副反应。,2.滥用抗微生物药物的联合应用不良后果 增加不良反应发生率； 二重感染； 增加耐药菌株。,3.联合用药的指征 病原菌未明的严重感染； 单一抗菌药物不能控制的严重及严重混合感染； 长期用单一抗菌药有可能产生耐药者； 减少单一药物毒性反应； 临床感染一般用二药联用即可。,4.联合用药效果判断 协同作用 累加作用 无关作用 拮抗作用,理论判断 类：繁殖期杀菌药 类：静止期杀菌药 类：速效抑菌药 类：慢效抑菌药,+ 协同作用 + 累加作用+ 无关或累加+ 拮抗作用,联合治疗的协同机制作用于相同机制的不同环节改变细菌细胞壁或细胞膜的通透性抑制抗菌药的灭活酶抑制不同的耐药菌群,谢谢！,
