新诊断学消化.ppt

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资源描述

1、,消化系统常见症状,恶心与呕吐,恶心:为上腹不适、紧迫欲吐的感觉, 可伴有迷走神经兴奋的症状,如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等。呕吐:是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。,一. 病因,1.胃、肠源性呕吐 胃、十二指肠疾病 肠道疾病*特点:呕吐与进食有关,有恶心先兆,呕吐后有舒服感.,2.反射性呕吐咽部受刺激肝胆胰疾病 *有恶心先兆,呕吐后无舒服感腹膜及肠系膜疾病其他:泌尿、心血管、眼。,3.中枢性呕吐 神经系统疾病:颅内感染、脑血管疾病、 颅脑损伤、癫痫; 内耳前庭功能障碍:迷路炎,晕动病; 全身性疾病:尿毒症、肝昏、酮症等-脑水肿;药物:抗生素

2、、抗癌药、洋地黄、吗啡等; 中毒:乙醇、重金属、有机磷农药等。,*特点:喷射性呕吐,无恶心先兆,吐后不感觉轻松,4.神经性呕吐 功能性呕吐,神经性厌食*特点:无恶心先兆,进食后可立即发生呕吐,呕吐不费力,每口吐出量不多,吐完后可再进食.,二.临床表现,1.呕吐的时间:晨起(早期妊娠、尿毒症、酒精中毒、功能性消化不良),晚上或夜间(幽门梗阻);2.呕吐与进食的关系:进餐中或餐后即吐(精神性),餐后近期(食物中毒),餐后6-8小时(幽门梗阻);,3.呕吐的特点: 4.呕吐物性质:颜色(黄色、红色、咖啡色),气味(发酵味、臭味、酸味)。 5.呕吐物量:,三.伴随症状,腹痛、腹泻:急性胃肠炎、急性中毒

3、;右上腹痛、发热、寒战或有黄疸;头痛、喷射状呕吐;眩晕、眼球震颤。,四.问诊要点,1.呕吐的起病,时间,呕吐物性状,呕吐量2.发作的诱因:体位、进食3.症状的特点及变化4.伴随症状5.既往病史:手术史、月经史6.诊治情况,呕血,是上消化道疾病(包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰、胃大部切术后空肠侧)或全身性疾病所致的急性上消化道出血,血液经口腔呕出。* 注意同咯血鉴别,同鼻腔、口腔、咽喉等部位出血鉴别。,一. 病因,1.消化系统疾病: 食管疾病:食管静脉曲张破裂、食管贲门粘膜撕裂(Mallory-Weiss综合征)(多发生于剧烈呕吐后)、食管癌、反流性食管炎等;,胃及十二指肠疾病:消化性溃疡、

4、急性胃粘膜病变(服用非甾体类抗炎药、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病、严重外伤等)、杜氏病(恒径动脉破裂)(特点) 、胃癌等; 肝、胆、胰疾病:肝硬化门脉高压-呕血量大,新鲜,涌吐而出,喷射 状;,2.消化系统临近器官疾病: 胸主动脉瘤破裂进入食管,腹主动脉瘤破裂进入十二指肠。 3.全身性疾病: 血液疾病 急性传染病:流行性出血热 结缔组织病:SLE 其他:尿毒症,发病机制分类,1.非特异性炎性出血:消化性溃疡、急性胃粘膜病变等2.血管性出血 :门脉高压性、血管畸变3.机械性出血:贲门粘膜撕裂4.肿瘤性出血:5.其它:血液病、感染、呼衰、尿毒症、SLE,*上消化道出血三大病因: 消化性溃疡、

5、食管与胃底静脉曲张破裂、 急性胃粘膜病变,二.临床表现, 上腹不适、恶心、呕血、黑便、氮质血症、发热。呕血颜色:取决于出血量,在胃内停留时间,出血部位鲜红色 HCl咖啡色:血红蛋白-酸化正铁血红素, 出血量: 400ml(20%血容量),失血性贫血症状-皮肤苍白、厥冷、头晕、乏力、 出汗、脉快、心悸 800-1000ml(30%血容量),急性周围循环衰竭-脉搏细弱,呼吸加快,血压下降、休克。(上消化道大出血), 血液学改变:出血后3-4小时,三.伴随症状,上腹痛:中青年人-消化性溃疡;老年人-胃癌; 肝脾肿大:脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹壁 静脉曲张或腹水-肝硬化; 肝大、肝区痛-肝癌; 黄疸:黄疸

6、、寒战、发热伴右上腹绞痛-肝、胆疾病; 黄疸、发热、皮肤粘膜出血-败血症、钩端螺旋体病;,皮肤粘膜出血:血液疾病或凝血功能障碍疾病;头晕、黑矇、口渴、冷汗:随体位变动出现,提示血容量不足。肠鸣增强: 提示活动性出血,四.问诊要点, 确定是否呕血 呕血的诱因 呕血的颜色 呕血量 伴随症状 患者一般情况 既往史,便血,便血颜色: 鲜红、暗红、黑便、隐血便,一. 病因,1 上消化道疾病:2 小肠疾病:肠结核、Crohns病3结肠疾病:急性菌痢,溃疡性结肠炎,结肠癌,缺血性结肠炎4直肠肛管疾病:直肠炎,直肠息肉,直肠癌,痔,肛裂 特点:血色鲜红,不与粪便混合,黏附于粪便表面; 排便前后有鲜血滴出或喷射

7、出。5肠道血管畸形:先天性、退行性、毛细血管扩张6 全身性疾病:血液病,流行性出血热,便血发生机制:粘膜的炎症或溃疡;肿瘤的破溃与浸润;血管畸形或损伤;凝血机制障碍;血液灌注下降导致粘膜缺血,二. 临床表现,便血颜色:取决于出血部位、出血量,血液在肠腔内停留时间。1 鲜血便:2 暗红色便: 均来自下消化道。, 3.柏油样黑便: 出血量:50ml/24hr 部位:上消化道或小肠 原因:肠道内血红蛋白与硫化物结合形成硫化亚铁; 黑便表面附着黏液。 鉴别:食用动物血、猪肝-注意询问饮食; 铋剂、铁剂等-注意询问用药史,结合便潜血实验;,4. 隐血便: 出血量:5 ml/24hr 便潜血实验:阳性 5

8、. 特殊疾病粪便: 阿米巴痢疾:暗红色果酱样脓血便; 急性菌痢:黏液脓性鲜血便; 急性出血性坏死性肠炎:洗肉水样血便,有腥臭味。,三.伴随症状,腹痛: 消化性溃疡;痢疾;缺血性肠炎里急后重:痢疾、直肠炎、直肠癌发热:传染病、淋巴瘤全身出血倾向:传染病、血液病皮肤改变:蜘蛛痣、肝掌;毛细血管扩张腹部包块 :淋巴瘤;结肠癌;克罗恩病,四. 问诊要点,1 病因及诱因:饮食、药物2. 便血颜色:3 量:需结合全身表现4 伴随症状;5 患者一般情况:6. 既往史:,腹痛,分为急性腹痛和慢性腹痛急性腹痛: 特点:起病急、病情重、变化快,病因,1 腹膜炎症:见于急性胃、肠穿孔,自发性腹膜炎。特点:疼痛定位明

9、显; 呈持续性锐痛; 腹痛常因加压、改变体位,咳嗽,喷嚏而加剧; 病变部位有压痛、反跳痛、肌紧张; 肠鸣音消失。,2. 腹腔器官急性炎症:3. 空腔脏器阻塞或扩张: 特点:阵发性绞痛,剧烈。4. 脏器扭转或破裂:5.腹腔内血管阻塞:腹主动脉瘤、缺血性 肠病等。 6. 腹壁疾病:腹壁带状疱疹 7 .胸腔疾病牵涉痛:心肌梗塞等,8 全身疾病所致腹痛:腹型过敏性紫癜,血卟啉病,糖尿病酮中毒 特点:腹痛剧烈而无明确定位; 腹部体征轻微; 有原发病的临床表现与实验室检查特点。,慢性腹痛: 特点:起病缓慢、病程长、间歇性 痛。,病因,1 腹腔脏器慢性炎症: 持续性或间歇性钝痛或隐痛2 空腔脏器的张力变化:

10、3 胃、十二指肠溃疡: 胃溃疡-餐后半小时至1小时上腹痛,至下次进餐缓解。 十二指肠溃疡-空腹痛、夜间痛,餐后1-2小时腹痛,至下次进餐后缓解。,4 腹腔脏器扭转或梗阻:5 包膜张力增加:6 中毒与代谢障碍:铅中毒、尿毒症7 肿瘤压迫与浸润:钝痛8 胃肠神经功能紊乱:,腹痛发生机制,内脏性腹痛-来源:腹内器官 特点:部位不确切、痛感模糊(痉挛、不适、钝痛、灼痛)、自主神经兴奋症状(恶心、呕吐、出汗);,躯体性腹痛-来源: 腹膜壁层、腹壁 特点:定位准确、程度剧 烈而持续、局部腹肌强直、腹痛因咳嗽、体位变化而加重;牵涉痛-来源: 腹内器官 特点: 程度剧烈、部位明确、局部有压痛、肌紧张。,临床表

11、现,1腹痛部位: 病变所在部位。弥漫性或部位不定(腹膜炎、机械性肠梗阻、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜)2腹痛性质与程度: 绞痛、灼痛、胀痛、钝痛、隐痛、不适。,胃、十二指肠穿孔-突发、中上腹、刀割样、 烧灼样痛;胆道蛔虫症-阵发性、剑突下、钻顶样痛;急性弥漫性腹膜炎-持续性、广泛性、剧痛;胃肠张力变化或轻度炎症-隐痛、钝痛;肝癌-持续性、右上腹、胀痛,3 诱发因素:油腻、暴饮暴食、暴力发作时间:餐后痛(胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良)、空腹 痛。体位关系:胰腺癌、GERD,伴随症状,发热、寒战:急性炎症-急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿);黄疸:肝胆疾病;急性溶贫;休克:无贫血-胃肠穿孔等,特别

12、注意 急性心梗; 有贫血-腹腔脏器破裂;呕吐、腹泻:血尿:泌尿系结石,问诊要点,1 腹痛发生过程(起病、病程)2 部位3 性质、程度和时间4 诱发、加重和缓解因素5 腹痛放射部位6 伴随症状7 既往史,腹泻排便次数多,粪质稀薄,或带有粘液、脓血、未消化食物,发生机制1 分泌性腹泻:胃肠分泌过多液体。如霍乱、胃肠道内分泌肿瘤等。特点:排出大量水样便,每天多达数升; 粪便含大量电解质; 粪便无脓血; 禁食后腹泻仍不止; 一般无腹痛。,2.渗透性腹泻:肠内容物渗透压增高,阻碍肠内水分与电解质的吸收 。 如服用盐类泻药(硫酸镁)或甘露醇。特点:禁食后腹泻停止; 粪便中含有大量未完全消化或分解的食物成分

13、; 粪水电解质含量不高。3.渗出性腹泻:粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、黏液、脓血渗出。见于肠道炎性疾病。,4.动力性腹泻:肠蠕动亢进,如肠炎、胃肠功能紊乱、甲亢等。 特点:粪便稀烂或水样而无或少炎症细胞; 肠鸣音亢进; 可伴有腹痛。 5.吸收不良性腹泻:肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍,如小肠大部切除、吸收不良综合征等。,病因,急性腹泻1 肠道疾病:急性肠炎;克罗恩病或溃结急性发作;缺血性肠病;2 急性中毒:毒蕈、河豚;铅、砷3 全身性感染:败血症、伤寒4 其他:变态反应性肠病,药物(5-FU、利血平、新斯的明)。,慢性腹泻:病程2个月1 消化系统疾病胃部疾病:慢性萎缩性胃炎,胃萎缩, 胃大部

14、切除后; 肠道感染:肠结核,慢性菌痢;肠道非感染性疾病:Crohns病,溃 疡性结肠炎,吸收不良综合征; 肠道肿瘤: 胰腺:慢性胰腺炎,胰腺癌; 肝胆疾病:肝硬化、慢性胆囊炎。,2 全身性疾病内分泌及代谢障碍:甲亢,胃泌素瘤等;药物:利血平、消胆胺、抗肿瘤、抗生素;神经功能紊乱:肠易激综合征; 其他:SLE、尿毒症等。,临床表现,1 起病及病程:急性腹泻:感染或食物中毒; 慢性腹泻:慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肿瘤、神经功能紊乱。2 腹泻次数及粪便性质: 分泌性腹泻:量多; 渗出性腹泻:量少; 急性感染-便次10次/天、粘液血便或脓血便; 慢性-几次/天,稀便; 消化吸收不良、严重感染性

15、肠病:便奇臭且黏附 IBS-便中有黏液但无脓血。,3 腹泻与腹痛的关系:急性腹泻-腹痛;小肠疾病-腹痛在脐周;结肠疾病-下腹。*如何根据大便性状和临床表现鉴别小肠和结肠性腹泻?小肠:便次少、便量多、水样便、不伴里急后重感、肠鸣音亢进、脐周痛、排便后不缓解;大肠:便次多、便量少、黏液或脓血便、伴里急后重感、肠鸣音不亢、下腹痛、便后缓解。,伴随症状,发热:急性菌痢、伤寒、肠结核、肠道淋巴瘤、炎症性肠病急性发作;里急后重:直肠病变-急性菌痢、直肠炎、直肠癌;明显消瘦:小肠病变-恶性肿瘤、吸收不良;皮疹或皮下出血:败血症、伤寒;腹部包块:肠肿瘤、肠结核、克罗恩病;重度失水:霍乱,问诊要点,1 起病:诱

16、因(不洁饮食,油腻食物,紧张、焦虑)2. 便次,大便量;3 性状及臭味:4 伴随症状:5 同食者群集发病的历史:6加重、缓解的因素:进食,油腻食物,禁食,药物7 病后一般情况: 功能性腹泻、结肠-影响小; 器质性疾病、小肠-影响大。,黄疸,定义:由于血中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常血中胆红素浓度: 总胆红素-17.1mol/L; 结合胆红素-3.42mol/L; 非结合胆红素-13.68mol/L;隐性黄疸:胆红素浓度增高,在17.134.2mol/L,无肉眼可见的黄疸。,胆红素的正常代谢:1 胆红素来源: 衰老的红细胞:占80%85%; 旁路胆红素:10%15%,包括

17、:骨髓幼稚红细胞和肝内蛋白质 (过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素氧化酶、肌红蛋白等)。,2非结合胆红素(UCB):不溶于水,不能从肾小球排出; 结合胆红素(CB):水溶性,可通过肾小球排出。 3. 胆红素的肠肝循环:,分类,1 按病因学分类:溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸、先天性黄疸。2. 按胆红素性质分类:以UCB增高为主、以CB增高为主。,溶血性黄疸,1 病因: 先天性溶血性贫血-海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症; 后天性获得性溶血性贫血-自身免疫性溶贫、新生儿溶血、不同血型输血后溶血等。,2 发病机制: 大量红细胞破坏,形成大量的UCB; 肝功能削弱,使UCB在血中潴留。,3

18、 临床表现:黄疸为轻度,浅柠檬色;急性溶血:有发热、寒战、头痛、呕吐、贫血、血红蛋白尿(酱油色或茶色)、急性肾衰;慢性溶血:有贫血、脾大。,4 实验室特点: 血清TB,UCB,CB正常; 粪胆素,粪色加深; 尿中尿胆原,尿胆红素(-); 血红蛋白尿; 贫血、网织红细胞、骨髓红系增生旺盛; CB/TB20%。,肝细胞性黄疸,1 病因: 病毒性肝炎、中毒性肝炎、钩端螺旋体病等。2 发病机制: 肝功能受损,血中UCB增多; 肝细胞破坏,CB入血; 肝细胞肿胀等,使胆汁排出受阻,CB入血。3. 临床表现: 浅黄至深黄色,疲乏、食欲减退等。,4 实验室特点: 血中TB,UCB,CB; 尿胆红素(+),尿

19、胆原量取决于肝细 胞损害与毛细胆管阻塞的程度; 肝功能异常; CB/TB30%,胆汁淤积性黄疸,1 病因: 肝内性:肝内阻塞性胆汁淤积-肝内泥沙样结石、癌栓; 肝内胆汁淤积-毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化。 肝外性:胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤、蛔虫等。,2 发病机制: 胆道阻塞,小胆管与毛细胆管阻塞,CB入血。3 临床表现: 暗黄色、黄绿色,皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深、粪色浅或白陶土色。,4 实验室特点: 血中TB,CB; 尿胆红素(+); 粪胆素及尿胆原或(-); ALP 及胆固醇; CB/TB50%。,伴随症状,1 发热:急性胆管炎、肝脓肿、急性溶血等;2

20、上腹剧痛:3 肝大:4 胆囊肿大:胆总管梗阻;5 脾大:6 腹水:,辅助检查,1 B超:肝、胆囊、胆道、脾、胰腺。2 X线:胆道3ERCP:区别肝内及肝外胆管阻塞的部位及胰腺病变。4 PCT:显示胆道系统。5 CT:肝、胆、胰病变。6 MRI:鉴别肝良恶性病变;MRCP。7 放射性核素检查:肝占位病变。8 肝穿刺活检及腹腔镜:,问诊要点,1 确定有否黄疸:注意询问尿色;2 起病:3 伴随症状:4时间与波动情况:梗阻性黄疸与肝细胞性黄疸的鉴别; 5. 对全身的影响:先天性-影响小; 肝细胞-影响大。 6. 既往史,消化系统体征,腹部的体表标志及分区,一体表标志 肋弓下缘、腹上角、脐、髂前上棘、腹

21、直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、肋脊角。 掌握各区脏器分 布 二腹部分区1 四区法:2 九区法:两条水平线、两条垂直线 3 七区法:,视诊,主要内容: 腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、 胃肠型及蠕动波、腹壁情况。,一. 腹部外形 腹部平坦:平卧时前腹面大致处于肋缘至耻骨联合平面或略低凹。 见于正力型成年人。 腹部饱满:平卧时前腹面高于肋缘至耻骨联合平面。 见于肥胖者及小儿。 腹部低平:平卧时前腹面低于肋缘至耻骨联合平面。 见于消瘦者。,(一). 腹部膨隆 平卧时前腹面明显高于肋缘至耻骨联合平面,外观呈凸起状。1 全腹膨隆: 球形或扁圆形腹腔积液:蛙腹,转动体位时外形发生改变。 见于肝硬化、心衰、缩

22、窄性心包炎、腹膜癌转移、肾病综合征; 结核性腹膜炎(尖腹)。,腹内积气:球形,移动体位形状不改变。 见于肠梗阻及肠麻痹。气腹:见于胃肠穿孔,人工气腹。腹内巨大包块:见于足月妊娠、巨大 卵巢囊肿、畸胎瘤。测量腹围,2 局部膨隆病因:脏器肿大、腹内肿瘤、炎症性包块、胃或肠曲胀气、腹壁上的肿物和疝。内容:部位、外形、随呼吸而移位、随体位而变化、搏动。鉴别肿块来源:,(二)腹部凹陷 平卧时前腹面明显低于肋缘至耻骨联合平面。1 全腹凹陷: 见于消瘦、脱水。舟状腹:前腹壁凹陷明显几乎贴近脊柱,肋弓、髂嵴和耻骨联合显露,腹外形如舟状。见于恶病质,如结核晚期、恶性肿瘤等。2 局部凹陷: 见于手术后腹壁瘢痕收缩

23、。,二呼吸运动 正常人:腹式呼吸运动-男性及小儿; 胸式呼吸运动-女性。 腹式呼吸运动减弱:腹膜炎、腹水、 急性腹痛、腹腔内巨大肿物等。 腹式呼吸运动消失:胃肠穿孔致急性腹膜炎或肠麻痹。,三腹壁静脉1腹壁静脉曲张:见于门静脉高压或 上下腔静脉阻塞。2正常血流方向:脐水平线以上 脐水平线以下门静脉高压血流方向:同正常上腔静脉阻塞血流方向:下腔静脉阻塞血流方向: 3检查血流方向,四胃肠型和蠕动波幽门梗阻:可见胃型、胃蠕动波;肠梗阻:小肠梗阻-肠型位于腹中部呈多层梯型排列; 结肠远端梗阻-肠型多位于腹周边。肠麻痹:蠕动波消失。,五腹壁情况 皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、上腹搏动。,触诊,一浅表触

24、诊法 适用于:体表浅在病变、关节、软组织、浅表的动脉、静脉、神经、阴囊和精索。 腹部适用于:压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器。,二深部触诊法1 深部滑行触诊法: 适于腹腔深部包块、胃肠病变;2 双手触诊法: 适于肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物;3 深压触诊法: 适于腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。4 冲击触诊法(浮沉触诊法): 适于大量腹水时肝、脾触诊。,主要内容: 腹壁紧张度、压痛和反跳痛,各脏器触诊、腹部包块、液波震颤、振水音。,一腹壁紧张度1 腹壁紧张度增加 腹部饱满:见于肠胀气、人工气腹、腹水; 板状腹:见于急性弥漫性腹膜炎; 揉面感或柔韧感:见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎; 局部

25、腹壁紧张度增加:,2 腹壁紧张度减低 见于慢性消耗性疾病、大量放腹水后、经产妇、老年体弱、脱水; 腹壁紧张度消失 见于脊髓损伤致腹肌瘫痪、重症肌无力。,二压痛和反跳痛1压痛:腹壁或腹腔内病变。 鉴别方法:2腹部常见压痛点:胆囊点、阑尾点等。3反跳痛:炎症累及腹膜壁层。,三脏器触诊1 肝触诊 触诊手法:单手触诊法、双手触诊法、 钩指触诊法。,注意事项: 最敏感部位: 示指前端桡侧; 腹肌发达: 腹直肌外缘; 呼吸 初始触诊部位 腹水: 浮沉触诊法; 易误诊脏器:右肾下极、横结肠下缘、右腹直肌上段腱划。,触诊内容: 大小: 弥漫性肝肿大-肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化; 局限性肝肿大-肝脓肿、肿

26、瘤、肝囊肿; 肝缩小-急性和亚急性肝坏死、肝硬化晚期。,质地:质软-正常;质韧-急、慢性肝炎、脂肪肝、肝淤血;质硬-肝硬化、肝癌;囊性感、波动感-肝脓肿或囊肿。表面状态和边缘: 光滑、结节、边缘厚薄、是否整齐压痛:轻度弥漫性压痛-肝炎、肝淤血;局限性剧烈压痛-表浅肝脓肿;,搏动: 肝大压到腹主动脉-传导性搏动; 三尖瓣关闭不全-扩张性搏动; 肝-颈静脉回流征(右心衰竭)。肝区摩擦感: 肝周围炎肝震颤: 肝包虫病,2 脾触诊 触诊手法: 单手触诊法,双手触诊法; 仰卧位,右侧卧位。,脾大测量法:,第一线(甲乙线): 左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离;第二线(甲丙线): 左锁骨中线与左肋缘交点

27、至脾脏最远点的距离;第三线(丁戊线): 脾右缘与前正中线的距离。,脾大分度: 轻度肿大:深吸气时,脾缘不超过肋下2厘米; 中度肿大:脾缘超过肋下2厘米,在脐水平线以上; 高度肿大:脾缘超过脐水平线或前正中线。,易误诊脏器: 增大的左肾,肿大的肝左叶,胰尾部囊肿,结肠脾曲肿物。 触诊内容: 大小、质地、表面情况、有无压痛、摩擦感。 脾轻度肿大: 见于急慢性肝炎、伤寒; 脾中度肿大: 见于肝硬化、慢性淋巴细胞性白血病; 脾高度肿大: 见于慢性粒细胞性白血病、淋巴肉瘤。,3胆囊触诊触诊手法 单手滑行触诊法或钩指触诊法。胆囊肿大: 急性胆囊炎-囊性感,压痛明显; 壶腹周围癌-囊性感,无压痛; 胆囊结石

28、或胆囊癌:实性感。Murphy征:胆囊炎; Courvosier征(无痛性胆囊增大征):胰头 癌。,4肾触诊 触诊手法: 双手触诊法。 肾下垂:深吸气时能触到一半以上的肾; 游走肾:肾下垂明显并能在腹腔各方向移动。,肾肿大:肾盂积水、积脓;肾肿瘤;多囊肾,压痛点: 季肋点:第十肋骨前端; 上输尿管点:在脐水平线上腹直肌外缘; 中输尿管点:在髂前上棘水平腹直肌外缘; 肋脊点:背部第十二肋骨与脊柱的夹角的顶点; 肋腰点:背部第十二肋骨与腰肌外缘地夹角顶点。,5膀胱触诊 触诊手法:单手滑行触诊法。 膀胱胀大:见于尿道梗阻、脊髓病、昏迷患者、麻醉后。 鉴别:妊娠子宫、卵巢囊肿、直肠肿物。,四腹部包块1

29、 正常腹部可触及包块 腹直肌肌腹及腱划;腰椎椎体及骶骨岬;乙状结肠粪块;横结肠;盲肠;右肾下极;腹主动脉。2 异常包块 位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度、与邻近器官的关系。 鉴别包块与腹壁和皮肤的关系,五液波震颤或波动感 大量腹水,腹水量在30004000毫升以上。,六振水音 清晨空腹或餐后68小时以上振水音阳性,见于幽门梗阻、胃扩张。,叩诊,主要内容: 腹部叩诊音,肝及胆囊叩诊,胃泡鼓音区及脾叩诊,移动性浊音,肋脊角叩诊,膀胱叩诊。,一腹部叩诊音 鼓音范围缩小: 肝、脾等脏器极度肿大,腹腔内肿瘤,大量腹水。 鼓音范围扩大: 胃肠高度胀气,人工气腹,胃肠穿孔。,二肝及胆囊叩诊1 确定

30、肝上界及肝下界: 注意体型 匀称体型: 右锁骨中线-第5肋间右肋下缘; 右腋中线-第7肋间第10肋骨水平; 右肩胛线-第10肋间。,2. 肝浊音界扩大:见于肝肿大; 肝浊音界缩小:见于胃肠胀气; 肝浊音界消失:急性胃肠穿孔、人工气腹、间位结肠、全内脏转位。 肝浊音界上移:右肺纤维化、右下肺不张、气腹鼓肠; 肝浊音界下移:肺气肿、右侧张力性气胸。,3 肝区叩击痛:见于肝炎、肝脓肿。4 胆囊区叩击痛:见于胆囊炎。,三胃泡鼓音区及脾叩诊1.胃泡鼓音区:左前胸下部肋缘以上,呈 半圆形。 上界-膈及肺下缘; 下界-肋弓; 左界-脾; 右界-肝左叶。,2 胃泡鼓音区明显缩小或消失: 见于脾大、肝左叶大、左

31、侧胸腔积液、心包积液; 急性胃扩张、溺水。3 脾脏叩诊(浊音界): 左腋中线,911肋间,长4-7厘米,前方不超过腋前线。 脾浊音界缩小:左侧气胸、胃扩张、鼓肠; 脾浊音界扩大:脾大。,四移动性浊音 腹水量在1000毫升以上。 鉴别:肠梗阻 巨大卵巢囊肿 腹水 巨大卵巢囊肿浊音区: 腹两侧 腹中间移动性浊音:(+) (-)尺压实验: (-) (+),五.肋脊角叩痛 肾炎、肾盂肾炎、肾结核、肾周围炎六.膀胱叩诊 鉴别:妊娠子宫、子宫肌瘤、卵巢囊肿,听诊,主要内容: 肠鸣音、血管杂音、摩擦音、搔弹音,一肠鸣音: 正常:4-5次/分; 活跃:10次/分,音调不亢。急性胃肠炎,腹泻药后,胃肠道大出血;

32、 亢进:10次/分,金属音。机械性肠梗阻; 减弱:数分钟1次。老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱、胃肠动力低下; 消失:3-5分未听到一次。急性腹膜炎,麻痹性肠梗阻。,二血管杂音:三摩擦音: 脾梗塞、脾周围炎、胆囊炎腹水阳性体征:视诊:全腹膨隆,呈蛙状腹;腹式呼吸运 动减弱触诊:液波震颤(+)叩诊:移动性浊音(+)听诊:肠鸣音减弱或消失。,腹部常见疾病的主要体征,上消化道内镜检查,( 胃镜检查),适应症,1.有上消化道症状,原因不明者;2.上消化道出血,原因不明者;3.X线钡餐检查不能确诊或不能解释的上消化道病变。4.需作内镜治疗的患者。,禁忌症,1.严重心肺疾病;2.休克、昏迷等危重状态;3.神

33、志不清,精神失常检查不能合作者;4.食管、胃、十二指肠穿孔急性期;5.严重咽喉部疾患、主动脉瘤、严重颈胸段脊柱畸形等;6.急性传染性肝炎或胃肠道传染病一般暂缓检查。,操作方法,1.检查前准备1)检查前禁食8小时。胃排空延缓者,需禁食时间延长。有幽门梗阻者,应先行胃肠减压。2)询问病史,了解指征,做好解释工作,以取得患者的配合。3)麻醉。检查前5-10分钟涌%利多卡因喷雾咽部2-3次或吞服1%地卡因10毫升。,4)镇静剂。一般无需镇静剂。5)口服去泡剂。二甲基硅油。6)检查胃镜及配件。内镜室应备有监护设备、氧气及急救药品。7)常规行肝功能检查,特别是病毒指标。,2.检查方法要点,并发症,1.一般

34、并发症 喉头痉挛、下颌关节脱臼、咽喉部感染、腮腺肿大、食管贲门粘膜撕裂等。2.严重并发症 心跳骤停,心肌梗死,心绞痛; 食管、胃、肠穿孔; 感染(吸入性肺炎、内镜治疗后伤口继发感染) 低氧血症。,常见疾病内镜诊断,结肠镜检查,适应症,疑有结肠、直肠、末端回肠病变者,禁忌症,1.肛门、直肠严重狭窄;2.急性重度结肠炎,如急性菌痢,急性重度溃疡性结肠炎及憩室炎;3.急性弥漫性腹膜炎、腹腔脏器穿孔、多次腹腔手术、腹内广泛粘连;4.妊娠妇女;5.严重心、肺功能衰竭,精神失常及昏迷患者。,方法,1.检查前准备1)检查前1日进流质饮食,当晨禁食;2)肠道清洁。20%甘露醇250mL或硫酸镁 100mL;3)了解病史;4)术前用药。哌替啶50mg,阿托品0.5mg 或山莨菪碱10mg; 对青光眼、前列腺肥大或近期有尿潴留 忌用。,2.检查方法,并发症,1.肠穿孔;2.肠出血;3.肠系膜裂伤;4.心脑血管意外;5.气体爆炸。,结肠疾病的内镜诊断,

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