1、无创正压通气临床应用常见问题和解决方法,广州呼吸疾病研究所：陈荣昌,无创通气的发展史,1928：铁肺1930s60s：便移型、包埋型、胸甲型1960s：神经肌肉疾病1980s早期：CPAP治疗OSA1980s后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭,无创正压通气的方法,NIPPV的发展,1989年：COPD急性加重（Meduri等）1989年后：连接方法和设备的改进；临床应用研究19891995：主要为开放式研究1995年后：随机前瞻对照研究增加专题研讨会和统一建议（2001年）应用指南（2002年）大型的综述,无需插管(避免相应的并发症) 避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿
2、化气体生理性咳嗽 可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机,无创通气的优点,( Ambrosino 1996 ),NIPPV治疗COPD急发（国内发展）,短时无规律使用：2030年系统研究：1991年后临床应用的报道增多（辅助脱机等）接受率不断增加学科组专题研讨：2001年多中心研究：已经完成2项研究SARS的治疗：可能是重要的贡献,NIPPV呼吸衰竭和危重监护医学中常规应用,NIPPV临床应用的常见问题,对NIPPV的认识不足有创与无创的合理选择适应症与禁忌症人员的培训和配备开展NIPPV的基础条件建设合理的呼吸机选择连接方法的选择临床应用工作程序监护成败的判断（无创转为有创的时机）常见不良反应
3、的认识和解决,一、NIPPV有效性与局限性的认识,NIPPV：确定疗效的研究方法,前瞻性随机对照试验多中心随机对照试验,NPPV 43例 RR 30/min, PaO2 45mmHg 对照 42例 pH 7.35 NPPV 20 cmH2O，给氧 - 调节SaO2 至 90% 每天6小时 pH 7.270.10 7.31 0.09 PaO2 (mmHg) 4110 66 17 1 小时 PaCO2(mmHg) 7012 68 13 NPPV后 结局 ( 需插管 ) NPPV 11/43 ( 26% ) 对照 31/42 ( 74% ) P 45mmHg的急性加重期COPD病人在普通病房应用NP
4、PV是安全可行的。,Respiratory Care 2004,NIPPV在急性呼衰中的有效性,合适的病例中：循证医学的研究学会的共识：GOLD等统一的建议和指南 （ATS、BTS、中华呼吸学会等）,NIPPV在急性呼衰中的局限性,除了COPD以外，其他原因导致的呼吸衰竭的应用依据不够充分缺乏公认的应用指征疗效判断标准/成败预测的指标不明确对气道保护能力差通气保证低相应的不良反应和并发症,二、无创与有创的合理选择,脱机,无创通气在呼吸衰竭中的地位,无创通气,有创通气,预防呼吸衰竭,康复治疗,延长生命,无创通气,有创与无创通气应用指征的对比,有创严重的呼吸衰竭危及生命的情况多器官功能损害自我保护
5、能力差,无创早期的呼吸衰竭生命体征相对稳定全身状态比较好自我保护能力较好,动态掌握无创与有创的选择,积极的常规治疗,鼻/面罩通气,1-4小时后如无改善 (PaCO2 16%, pH7.30，PaO2 5.3 Kpa 或OI24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。2. 气体交换的异常： (1) PaCO245mmHg,pH7.35; (2) PaO2/FiO245mmHg 或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO25分钟或超过10%的总睡眠时间）;4其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。,（Mehta S
6、and Hill NS. AJRCCM 2001 ）,COPD引起的慢性呼吸衰竭的指征,1 症状：疲劳，嗜睡，气促等；2气体交换的异常：（1）PaCO255mmHg 或PaCO2在5054mmHg之间伴SatO24小时/天）和有效者继续使用。,（Mehta S and Hill NS. AJRCCM 2001 ）,无创通气应用指征的影响因素,人员（经验，床位人员数等）开展环境（专业工作组，ICU，病房）设备与监护连接方法的多样性,COPD急性加重：通气的参考指征,中重度气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸pH45mmHgRR 25 BPM,严重气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸 RR 35 BP
7、M 危及生命的低氧（ PaO2 60mmHg),无创 有创,(GOLD 2004),NIPPV治疗COPD急发：多中心研究,医护培训：8周的理论和操作培训，考核236例，pH: 7.257.35，随机分组普通病房插管率：15比27（p=0.02)pH70mmHg)没有紧急插管的指征，预计插管可能性高鼻/面罩NIPPV，全程严密床旁监护与历史同期的病例（10例）对照7天内插管率：NIPPV：0/11； 对照：5/10,（陈荣昌等，中华结核和呼吸杂志，1992）,NIPPV治疗严重的呼吸衰竭,21例严重型呼衰（多种病因） （PaCO2: 10414mmHg)拒绝插管面罩NIPPV，严密床旁监护成功
8、：15/21； 失败：6/21,（朱新发等，中华结核和呼吸杂志，2003）,无创正压通气的禁忌症,心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷不合作多器官功能衰竭血流动力学不稳定严重脑部疾病等,上气道固定阻塞呕吐、肠梗阻、消化道大出血或穿孔误吸可能性高（气道保护能力差）气道分泌物多/排痰障碍面部创伤/术后/畸形,无创正压通气的相对禁忌症,极度紧张严重肥胖气道分泌物多,严重感染严重的氧血症严重酸中毒( pH 7.20 )近期上腹部手术后,四、人员的培训和配备,NIPPV对医务人员的要求更高,可以随时试用随便可以用简单易用容易掌握需要同时解决舒适性和有效性提高耐受性才能保证依从性,人员培训的内容,人员：专业组，
9、医生，呼吸治疗师，护士人工通气的基础知识NIPPV的基础知识（适应症，禁忌症，操作，监护等）实际操作的实习专业资格认证？,NIPPV治疗COPD急发：多中心研究,医护培训：8周的理论和操作培训，考核236例，pH: 7.257.35，随机分组普通病房插管率：15比27（p=0.02)pH16%，pH7.30，PaO2 5.3 Kpa（初始治疗有效）最终指标：避免插管、康复出院、其他,NPPV 治疗失败的标准,神志恶化或烦躁不安不能清除分泌物无法耐受连接方法血流动力学不稳定氧合功能恶化CO2潴留加重 Respiratory Care 1997; 42:364-367,*1-4小时后如无改善 (P
10、aCO2 16%, pH7.30， PaO2 5.3 Kpa 或OI30次/分时）。（4）缺乏严密监护：病人不适或有不良反应未能及时处理。,十二、常见问题（2）：治疗失败,（1）适应症不合适： （2）通气模式和参数设定不合理 （3）不耐受： （4）罩和管道的重复呼吸： （5）气道阻塞：由于痰液的阻塞睡眠时的上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞等 （6）漏气：影响辅助通气效果、同步性和舒适性。,在COPD中面罩通气时 CO2 重复呼吸,重复呼吸量 (ml),双流向面罩对慢性阻塞性肺疾病无创正压通气效果的影响,8例COPD患者（PaCO2 9.98 2.40 Kpa,）,面罩通气（）（1小时）,休息 0
11、.5小时,面罩通气()(1小时),IPAP=17.6 2.4 、EPAP=3 、PSV=14.6 2.4,双流向面罩对降低PaCO2的作用,*,PaCO2,十三、常见不良反应与防治（1）,胃胀气：控制吸气压力25cmH2O，避免在昏迷患者中应用，胃管引流误吸：半坐卧位，免饱餐，胃动力药口咽干燥：湿化器、间歇喝水罩压迫和鼻樑皮肤损伤：合适的罩、调整罩的位置和固定张力间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩。漏气： （如上述）,常见不良反应与防治（2）,排痰障碍：间歇主动咳嗽、鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰。 恐惧（幽闭症）：合适的教育和适应过程、观察其他病人的成功的应用。 睡眠性上气道阻塞：侧卧、PEEP的调节、下颌抬高。 鼻刺激症状（流涕、鼻塞）：吸入激素等,NIPPV总结,对 合适 的病人有明显的辅助通气作用（减轻症状，减少插管）特别适用于早期/慢性呼衰,规范工作和合理的应用程序严密监测治疗过程对常见问题和不良反应及时处理提高应用水平,
