1、早发性卵巢功能不全膏方调治临证运用,1.早发性卵巢功能不全（POI）：指女性在40岁之前卵巢活动衰退的综合征，以月经紊乱（停经或稀发月经）伴有高促性腺激素和低雌激素为特征。,相关名词解释,停经或月经稀发4个月，间隔4周，连续2次FSH25U/L（ESHRE诊断阈值）或FSH40U/L（IMS诊断阈值）.国内采取的是ESHRE的诊断阈值，将疾病的诊断标准关口前移。,相关名词解释,2.卵巢早衰（POF）：即提前绝经，指40岁之前达到卵巢功能衰竭。闭经时间4-6个月，两次间隔4周以上FSH40U/L，伴有雌激素降低及绝经症状。近年来，学界普遍认为POF不能体现疾病的发展过程，目前更倾向于采用POI。
2、,相关名词解释,3.卵巢储备功能低下（DOR）：辅助生殖领域中的常用名词，尚无确切定义，常指双侧卵巢的窦卵泡数6个，抗苗勒管激素（AMH）水平低于0.5-1.1ng/ml(1ng/ml=7.14pmol/L)。,相关名词解释,4.绝经：指妇女一生中的最后一次月经，是个回顾性概念，一般需要在最后一次月经的12月之后方能确认。绝经的真正含义并非指月经的有无，而是指卵巢功能的衰竭。,相关名词解释,月经过少,闭经,不孕症,年未老经水断,血枯经绝,绝经前后诸证,月经后期,中医,有关POI的中医类似疾病记载,以月经紊乱、高促性腺激素和低雌激素为特点,年龄25U/L,POI诊断标准,AMH水平可间接反映卵巢
3、内的卵泡数量，是卵巢储备更直接的指标，但若月经规律，即使低AMH水平也不能诊断为POI。,超声、腹腔镜检查和卵巢活检等在POI诊断中的价值尚未肯定,POI诊断标准,某些性染色体缺陷及常染色体基因缺陷、自身免疫功能紊乱、感染或医源性因素等均可导致。,然而接近50%POI病因不明确。,POI 的 病 因,何 谓 膏 方？,膏方是在中医整体观念、辨证论治思想的指导下，根据体质因素，疾病性质，临床表现等，因滋补强身、延年益寿，纠偏祛病等不同的需求，选择单味药或多味药按照君臣佐使原则配伍所组成的方剂。是中医传统八种剂型丸、散、膏、丹、汤、酒、露、锭之一。,脉 案 举 隅,李某，38岁，教师，2012年1
4、0月25日初诊。患者月经稀发2年余，渐至月经不潮，现已停经8个月，未避孕不孕1年余。既往月经正常，13岁初潮，4-6天/28-31天。2010年因学习深造于妊娠40余天行药物流产，之后即出现月经后错，渐至闭经。近一年余未避孕不孕，末次月经为2012年2月（具体日期不详）。刻下：自觉腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦易怒，烘热汗出，白带量少，阴道干涩，纳可，口干欲饮，夜寐欠安，大便稍干，小便如常，舌质红，苔薄黄而燥，脉细数。,孕产史：结婚5年余孕1产0。实验室检查：尿HCG阴性（-）；先后两次间隔36天的内分泌示： FSH 26.56 mIU/mL； LH 12.75 mIU/mL； E2 29.97 p
5、g/mL； AMH 1.0 ng/ml彩超：子宫大小正常，内膜厚约5mm，双侧卵巢正 常大小，未见异常。,脉 案 举 隅,诊为绝经前后诸证（早发性卵巢功能不全），因药物流产损伤冲任，致肝肾阴虚，水不涵木，阴阳失调，营卫失和之证。治以滋养肝肾，养阴清热，佐以调和营卫。药用:炙百合30g，知母20g，黄柏10g，生地18g，怀山药30g，山萸肉15g，丹皮12g，茯神15g，炙远志6g，石菖蒲10g，炒枣仁30g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，大枣5枚，生姜3片为引。取7付，日1付煎服。,脉 案 举 隅,11月2日二诊： 服上方诸证减轻，睡眠改善，唯腰膝酸软，阴道干涩症状改善不明显。舌脉如前
6、。依上方减石菖蒲加淫羊藿15g，取7付。另予胎盘粉50g，嘱其以0号空心胶囊装好，置干燥玻璃瓶中备用，每服2-3粒，日服2次。,脉 案 举 隅,11月10日三诊: 服上药后诸证皆失，述近白带增多，乳房微胀，诊其脉弦，较前有力，舌红苔薄润，有月经欲来之征。遂拟血府逐瘀汤加减，以活血化瘀，理气通经。处方：当归15g，川芎10g，赤芍15g，生地18g，桃仁6g，红花15g，香附15g，柴胡12g，丹参30g，乌药12g，川牛膝15g。10付， 日服1付。胎盘粉继服。嘱若月经来潮于月经第3天复查内分泌。,脉 案 举 隅,11月21日四诊： 服上方3付月经于11月13日来潮，量少，色淡红，持续5天，无
7、腹痛，伴腰酸乏力，近期白发增多，大便溏，畏寒肢冷。脉缓弱两尺尤甚，舌体胖大有齿痕，质淡苔薄白。内分泌示:FSH 12.36mIU/ml(3.85-8.78mIU/mL),LH 6.2mIU/mL(2.12-10.89mIU/mL), E2 40.00 pg/mL（40-100pg/mL）。病有转机，证有变化。此乃脾肾阳虚，天癸匮乏，冲任脉衰之征，治以温补脾肾，调理冲任之法。方用自拟二紫赞育方加减。取18付，日1付，水煎服。,脉 案 举 隅,12月15日五诊： 月经于12月11日来潮，量较前增多，感小腹冷痛，给少腹逐瘀汤加减，取5付，日1付，另给予藏红花4g，每日0.8g，加适量红糖，泡水代茶饮
8、。患者自诉于上月26日有类似排卵样拉丝白带，排卵试纸测：阳性。病情向愈，但未孕。要求膏方调理，患者病情已稳定，脾胃尚健，冬至将近，宗二紫方增减，以期翌年精充血足，则毓麟有望。,脉 案 举 隅,生晒参150g（另煎收膏时兑入） 太子参150g 生黄芪200g 全当归150g 大熟地180g 杭白芍150g 炒白术100g 怀山药300g 云茯苓150g 合欢皮150g 枸杞子150g 山萸肉150g 巴戟天120g 淫羊藿200g 大川芎100g 小茴香 60g 紫石英300g（先煎）上官桂 60g 鹿角片120g 紫河车150g 菟丝子200g 五味子120g 覆盆子150g 桑椹子150g
9、粉丹皮120g 制香附150g 砂仁壳 60g 焦山楂150g 小青皮 60g 广陈皮60g 醋柴胡100g 生栀子100g 炙甘草 60g,处 方,脉 案 举 隅,另加：陈阿胶300g 红枣肉150g 胡桃仁150g 冰糖300g黄酒500ml,龟甲胶200g 湘莲肉150g 桂圆肉150g 白蜜200g,处 方,脉 案 举 隅,医嘱：每次服一汤匙5-10g，日1次，饭前或餐后1小时服用，若无不适，日服2次，忌食生萝卜，辛辣刺激之品，不宜用茶叶水饮用，同时补充叶酸，每天1片（0.4mg）。,脉 案 举 隅,2013年3月26日，患者告曰：服膏方期间无不适，月经每月如期而至，末次月经2013年
10、2月7日，现已怀孕，彩超示：宫腔内可见孕囊，胚芽，心管搏动可及。后于同年9月12日足月顺产一男婴，体健。,脉 案 举 隅,【按】：患者年龄已逾35岁，经云：“五七阳明脉衰，面始焦，发始堕，”结合两次检查，FSH均高于25mIU/ml，诊断为早发性卵巢功能不全之闭经导致之不孕。初诊时，缘于药物流产损伤冲任，致肝肾阴虚，虚火妄动，阴阳失调，营卫失和而呈现一派肝肾阴虚之更年期症状，“急则治其标”，以滋肾养肝为主，佐以调和营卫，用百合地黄汤、知柏地黄汤、桂枝汤合方加减治疗，使肝肾得养而虚火自平，服药14付，诸证若失。,按 语,。,按 语,二诊加服紫河车粉，该药甘、咸、温，归肺、肝、肾经，为血肉有情之品
11、，有补肾益精，益气养血之功效，对于肾气不足，精血衰少之月经后期、量少、闭经、不孕症，单用即有效。因而在前方滋养肝肾，调和营卫的基础上加用了紫河车使患者精血渐充；三诊乘有月信反应之机，投以活血化瘀、理气通经之血府逐瘀汤，乘势利导，令数月之闭经得以复潮。,按 语,四诊，患者病情向愈，但证情趋向于脾肾阳虚，天癸匮乏之表现。法随证变，遂更改为温补脾肾，调理冲任，以自拟二紫方加减治疗，因药证合拍，之后月经如期而至，经量、色、质正常，仍未如愿受孕。后宗二紫方增减，施以膏方调理。,按 语,方中：紫石英、紫河车、鹿角片、淫羊藿、巴戟天、菟丝子温补肾阳，填精益髓；枸杞子、桑椹子、龟甲胶、阿胶滋补肾阴，取“阴中求
12、阳，阳中求阴”之意。山萸肉、覆盆子、五味子、莲子肉益精固肾；十全大补汤补益气血。以怀山药、湘莲、焦山楂、陈皮健脾护胃，以防补药滋腻；香附、柴胡、青皮、丹皮理气化瘀，稍加推动，气行血行，静中有动；桂圆肉、五味子、合欢皮，补心肾，解郁安神，以和心志，令五脏安和；小茴香，肉桂，温通经脉，虑及药过温补，稍佐栀子，以清三焦之火热，宁心除烦。,按 语,全方乃肾、肝、脾、心同治之法，阴阳同调，气血双补，补而不滞，静中有动，寒热并用，主次有序，故令“阴平阳秘”，经水调而孕育成。,一料膏方的组成，含中药饮片类、细料类、胶类、辅料类4类。 饮片类：是膏方作用的主体，是根据患者病情，并按君臣佐使的原则配伍成方。 细
13、料类：是指一些名贵药材，如人参、西洋参、鹿茸、冬虫夏草、铁皮石斛等。,膏 方 的 组 成,胶类药，如阿胶、鹿角胶、龟甲胶、牛鞭膏等。有些患者，宜清淡少补，不适宜加动物胶类药。药汁的增厚就要酌情选用传统的成膏，如金樱子膏、桑椹子膏、枇杷叶膏或冰糖、饴糖、蜂蜜等来收膏。,由动物胶类药材制成者叫荤膏。 无动物药材制成的膏方叫素膏。,膏 方 的 组 成,辅料类：是指为改善口感、矫正异味，并有辅助治疗作用的一类附加之药食兼用的材料。如糖类、黄酒及芝麻、核桃、红枣、莲子、桂圆肉等。,膏 方 的 组 成,入膏的糖类很多，如冰糖、饴糖、蜂蜜均可选，但是糖尿病患者要选用元贞糖、木糖醇、甜菊糖等不会升高血糖的甜味
14、剂。 黄酒是用于浸泡动物类药的药胶，起到矫味、矫臭之功。其味甘，性辛热，具有活血通络、散寒作用，还是良好的有机溶剂。 至于芝麻、核桃、红枣、莲子、桂圆等药食两用之品，可根据需要酌情选用。,膏 方 的 组 成,膏方的处方原则,膏方的处方是医生根据患者的体质与疾病的不同，依中医的理、法、方、药的原则拟就的。现代人对膏方的要求是因人处方，量身定制，所以在其配方用药上大有讲究。,基本原则是: 辨证施膏，整体调理 扶正补虚，调治兼施 健脾开胃，动静结合,膏方处方的步骤,详于辨证，精于脉案 脉案要求包括症状陈述，病因探求，病机推论。治则治法的确立，在理论上要作恰当的分析和发挥，充分体现中医辨证论治的特色。
15、与普通门诊病历不同的是，膏方门诊更强调准确、完整地书写脉案，医理精要，字迹工整清晰，才能保证治疗的有序和有效。,膏方处方的步骤,斟酌“开路药” 医生经过辨证，对求膏者的体质、脏腑功能有所了解，针对脾胃功能差的人，先开数剂“开路药”服用，以调理脾胃。若有实邪留滞或新感外邪，通过先服“开路药”清除内外实邪。“开路药”也可用来先行试探性的调补，观察服药后的反应，为开好膏滋处方做准备。“开路药”并非人人需要服用。,膏方处方的步骤,处方择药周密推敲 因药味有厚薄差异，膏有成方定规。人体气血、阴阳、虚实不同，脏腑功能盛衰有别，因而用药取舍攻补有度，处方用药要周密推敲，概而言之要“因人、因时、因地、因证”制
16、宜。 在胶糖类的选用上，阴血虚，宜选阿胶、龟甲胶；阳虚选鹿角胶；便秘选用蜂蜜；糖尿病免除蔗糖类；肝病不用黄酒浸胶；痛风患者也不宜用胶类药。,膏方应用注意事项,从小剂量开始逐步增加，每日先服一汤匙5-10g，若无不适，早晚各1次，以加强疗效。 宜饭前空腹服，若服后腹部不适，食欲下降，宜饭后1小时服用。 如服有含人参、黄芪等补气之膏方，忌食生萝卜。一般不宜用茶叶水冲服。阳虚者，忌生冷；阴虚火旺者，忌辛辣刺激性食物；过敏性体质、哮喘病患者忌食虾蟹海味。此外，感冒发热、伤食腹泻时，暂停服用。,中医进补，四季皆宜。中医讲究“春夏养阳”“秋冬养阴”。服用膏方以冬季为宜，按四季的“春生、夏长、秋收、冬藏”的特点。冬令进补符合自然规律，也是中医学天人相应观的体现。“冬令进补，来年打虎”，冬季是进补的最佳时间。,服 用 最 佳 时 机,结 语,因膏方具有扶正补益、防病治病、延缓衰老、延年益寿的作用，符合中医“治未病”的理念，对早发性卵巢功能不全患者的调治是可取的。,谢 谢！,
