1、有关子宫内膜癌手术的思考,中国医学科学院北京协和医院 妇产科吴鸣,有关子宫内膜癌手术的思考,子宫内膜癌需要什么样的手术？术前评估的意义以及可靠性？全子宫切除还是根治性子宫切除？淋巴结术中评估、活检、取样，还是切除？淋巴结切除应该什么样范围？腹主动脉旁淋巴结是否需要切除？开腹手术还是腹腔镜手术？,子宫内膜癌的组织学类型,子宫内膜样癌子宫乳头状浆液性癌子宫透明细胞癌子宫癌肉瘤,术前影像学评估,术前影像学评估的目的,全面了解患者的情况腹腔及胸腔器官有无转移盆腔有无子宫外转移肌层浸润深度宫颈有无受累盆腔及腹主动脉旁淋巴结有无转移,术前影像学评估,影像学检查应用越来越广泛，是无创检查,有利于明确淋巴结的
2、状态然而，到目前为止结果还是令人失望的CT扫描在判断肌层浸润深度、宫颈和宫旁受累、淋巴结转移方面，其敏感性和特异性均较差 Zerbe MJ, Bristow R, Grumbine FC, et al. Inability of preoperative computed tomography scans to accurately predict the extent of myometrial invasion and extracorporal spread in endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2000;78(1):67-70.,术前影像学评估,M
3、RI和CT扫描相比更加准确总的分期准确符合率达到85%然而，MRI在判断深肌层浸润的敏感性仅为54%，在判断盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移的特异性也不高Hricak H, Rubinstein LV, Gherman GM, et al. MR imaging evaluation of endometrial carcinoma: results of an NCI cooperative study. Radiology. 1991;179(3):829-832.,术前影像学评估,近年来有人将MRI与PET/CT相比较PET/CT的敏感性为69.2%, 特异性90.3%, 阳性预测值为42.9
4、%, 而阴性预测值为96.6%. 然而在统计学上和MRI是相当的, 似乎还不能代替手术分期Park JY, Kim EN, Kim DY, et al. Comparison of the validity of magnetic resonance imaging and positron emission tomography/computed tomography in the preoperative evaluation of patients with uterine corpus cancer. Gynecol Oncol. 2008;108(3):486-492. Epub 2
5、008 Jan 16.,因此，术前影像学评估仅能对于病情进行初步、相对全面的了解，不能够代替手术分期,术前影像学评估的真正意义,对于没有明确宫颈受累的患者采取全面分期手术对于宫颈可疑或明确受累采取根治性子宫切除(及分期);对于明显的宫外转移的患者采取肿瘤细胞减灭术,术前病理学评估,目前存在的普遍现象,子宫内膜癌的诊断方式依赖于病理诊断获得病理诊断的手段:D&C治疗方式的选择很大程度上依赖于组织学分级,?,G1常常是隐匿的陷阱(分期不足和治疗不足),认为G1的患者仅仅通过全子宫双附件切除即可得到满意的结果实际上术前以及术中对于组织学分级和肌层浸润深度的评价的可靠性是非常差的,G1常常是隐匿的陷阱
6、(分期不足和治疗不足),大量的研究证明采用全子宫双附件切除治疗G1的子宫内膜癌,至少有20%的患者的治疗以及分期是不足的 Malviya et al, Gynecol Oncol 34:299, 1989 Goff et al, Gynecol Oncol 38:46, 1990 Kucera et al, Gynecol Obstet Invest 49:62, 2000 Petersen et al, Aust NZ J Obstet Gynecol 40:191,2000 Mariana et al, Am J Obstet Gynecol 182:1506, 2000 Orr et a
7、l, Current Opinion Oncology, 2001,G1常常是隐匿的陷阱(分期不足和治疗不足),日本的研究却证明即使是低危的子宫内膜癌也可以有4%的淋巴结转移率Takeshima N, Hirai Y, Tanaka N, et al. Pelvic lymph node metastasis in endometrial cancer with no myometrial invasion. Obstet Gynecol. 1996; 88(2):280-282.,G1常常是隐匿的陷阱(分期不足和治疗不足),透明细胞癌和浆乳癌是可以伴有较高的淋巴结转移危险,尽管很多情况下没有
8、肌层浸润Takeshima et al J Obstet Gynecol 88:280, 1996 Cirisano et al, Gynecol Oncol 77:55, 2000Gehrig et al, Obstet Gynecol 97:153, 2001况且透明细胞癌和浆乳癌术前诊断困难,常常是术后病理诊断,组织学分级的变化: D&C与子宫切除,Sant Cassia LJ, Weppwlmann B, Shingleton H, et al. Management of early endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1989;35:362-6
9、,组织学分级越差,术后病理符合率也越差,术前不能仅根据组织学分级决定手术范围,应该进行全面分期手术,术中评价,术中评价是否可行?,术中切开子宫,了解病变的范围和累及的程度,根据这些情况决定是否行淋巴结切除宫颈有无受累肌层浸润情况淋巴结触诊,决定是淋巴结的手术方式活检取样切除,术中评价: 冰冻切片,一项前瞻性研究：对比冰冻切片与最终手术病理的组织学分级和肌层浸润深度的符合情况发现符合率较差. 两者在浸润深度方面符合率为67% 两者在组织学分级方面符合率为58%经过淋巴结切除后约18%的患者的分期会升级 Orr JW Jr, Naumann WR, Escobar P. Attitude is a
10、 little thing that makes a big difference Winston Churchill. Gynecol Oncol. 2008;109(1):147-151; author reply 151-153. Epub 2008 Feb 19.,术中评价: 淋巴结的触诊,研究发现术中淋巴结触诊不可靠 因为淋巴结转移多数外观和大小是正常的（仅有不到30%可及）超过50%的转移淋巴结是1cm37%的淋巴结转移是小于2mm仅有7%的淋巴结转移是超过2cm. Girardi F, Petru E, Heydarfadai M, et al. Pelvic lymphaden
11、ectomy in the surgical treatment of endometrial cancer. Gynecol Oncol. 1993;49(2):177-180.,研究发现术中淋巴结触诊不可靠假阴性率可达36%与组织学符合率为64%正常中有34%组织学证明转移转移中3%组织学正常 敏感性72%, 特异性81%, 阳性预测值56%, 阴性预测值89%Arango HA, Hoffman MS, Roberts WS, et al. Accuracy of lymph node palpation to determine the need for lymphadenectomy
12、 in gynecologic malignancies. Obstet Gynecol. 2000;95(4):553-556.,术中评价: 淋巴结的触诊,Eltabbakh对于178例进行淋巴结切除的妇科肿瘤患者进行了研究 结果发现术中淋巴结触诊假阴性率可达26% Eltabbakh GH. Intraoperative clinical evaluation of lymph nodes in women with gynecologic cancer. Am J Obstet Gynecol. 2001;184(6):1177-1181.,术中评价: 淋巴结的触诊,肿瘤定向放疗、化疗或
13、者联合治疗可以使患者明显受益生存率可提高15 - 50% Corn et al, Gynecol Oncol 56:29, 1995 Gabriel et al, Int J Gynecol Cancer 8:397, 1998 Selman et al, Int J Gynecol Cancer 8:423, 1998Katz et al, Am J Obstet Gynecol 184:1071, 2001McMeekin et al, Gynecol Oncol 81:273, 2001,术中评价：明确宫外病变,术中评估,无论是淋巴结触诊还是术中冰冻切片均不是判断淋巴结转移的准确方法 所
14、有的患者均应该接受全面分期手术，以获得准确的信息，为患者提供最合适的辅助治疗,淋巴结切除的相关问题,淋巴结转移十分常见,GOG-33将临床I期的子宫内膜癌患者进行手术分期，并且将患者根据危险因素分成三组 高危：深肌层浸润或腹腔内病变盆腔淋巴结受累的机会达18%腹主动脉旁淋巴结受累的机会达15% 中危：G2 或G3 和/或肌层浸润不超过1/2淋巴结转移的机会为2% to 6% 低危：G1和没有肌层浸润没有淋巴结转移Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, et al. Surgical pathologic spread patterns of endometrial
15、cancer: a Gynecologic Oncology Group study. Cancer. 1987;60(8 suppl):2035-2041,淋巴结切除的手术质量,目前没有统一的手术标准和手术医生、手术方法以及病理医生关系密切 通常认为腹股沟淋巴结每侧: 5-10个盆腔:活检20个腹主动脉旁淋巴结:10-15个,最低标准,淋巴结切除的质量和预后相关,Chan的研究发现对于I期（中危和高危）切除淋巴结的数目多伴有更好的5年生存率对于IIICIV期患者淋巴结切除的越彻底预后改善越明显对于I期、G3的患者全面分期手术明显改善生存 Chan JK, Cheung MK, Huh WK,
16、 et al. Therapeutic role of lymph node resection in endometroid corpus cancer: a study of 12,333 patients. Cancer. 2006;107(8):1823-1830. Chan JK, Wu H, Cheung MK, et al. The outcomes of 27,063 women with unstaged endometrioid uterine cancer. Gynecol Oncol. 2007;106(2): 282-288.,淋巴结切除和预后,研究发现手术中切除肉眼
17、转移的淋巴结是可以改善患者的预后的Havrilesky LJ, Cragun JM, Calingaert B, et al. Resection of lymph node metastases influences survival in stage IIIC endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2005;99(3):689-695. Epub 2005 Aug 29. Fujimoto T, Nanjyo H, Nakamura A, et al. Para-aortic lymphadenectomy may improve disease-relat
18、ed survival in patients with multipositive pelvic lymph node stage IIIc endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2007;107(2):253-259. Epub 2007 Jul 19.,淋巴结切除和预后,淋巴结切除的范围与预后密切相关 Kilgore LC, Partridge EE, Alvarez RD, et al. Adenocarcinoma of the endometrium: survival comparisons of patients with and without
19、 pelvic node sampling. Gynecol Oncol. 1995;56:29-33. COSA-NZ-UK COSA-NZ-UK endometrial cancer study group. Pelvic lymphadenectomy in high risk endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer 1996;6:102-7),淋巴结切除和预后,盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除明显改善生存，并且减少腹膜后复发 Chuang L, Burke TW, Tornos C et al: Staging laparotomy for endo
20、metrial carcinoma: assessment of retroperitoneal lymph nodes. Gynecol Oncol 58:189, 1995 Mohan DS, Samuels MA, Selim MA, et al. Long-term outcomes of therapeutic pelvic . Gynecol Oncol. 1998;70:16571 Mariani A, Webb MJ, Galli L, et al: Potential therapeutic role of para-aortic . Gynecol Oncol 76:348
21、-356, 2000,淋巴结切除和预后,淋巴结切除是子宫内膜癌的标准治疗，并可减少外照射的应用 Orr JW Jr, Holimon JL, Orr PF. Stage I corpus cancer: is teletherapy necessary? Am J Obstet Gynecol. 1997;176:777-789 Podratz KC, Mariani A, Webb MJ. Staging and therapeutic value of lymphadenectomy in endometrial cancer -Editorial. Gynecol Oncol 70:16
22、3-164,. 1998,淋巴结切除和预后,如果盆腔及腹主动脉旁淋巴结阴性，则不需要放疗 Gretz HF, Economos K, Husain A,et al. The practice of surgical staging and its impact on adjuvant treatment recommendations in patients with stage I endometrial carcinoma. Gynecol Oncol, 1996, 61: 409-415 Orr JW Jr, Holimon JL, Orr PF. Stage I corpus canc
23、er: is teletherapy necessary? Am J Obstet Gynecol. 1997;176:777-789 Berclaz et al, Lymphadenectomy in high risk endometrial carcinoma stage I and II: no more morbidity and no need for external pelvicradiationInt J Gynecol Cancer 9:322, 1999,重视腹主动脉旁淋巴结切除,Hirahatake的研究发现腹主动脉旁淋巴结转移率分别为IA期2.5%IB期8.5%II期
24、15.7%同时研究也发现深肌层浸润、宫颈侵犯、淋巴血管间隙受累等高危因素与淋巴结转移有密切关系,重视腹主动脉旁淋巴结切除,Mariani et al的研究发现盆腔淋巴结阳性和淋巴血管间隙受累是腹主动脉旁淋巴结转移的独立预测因素盆腔淋巴结受累的患者腹主动脉旁淋巴结转移的机会可达47%Mariani A, Keeney GL, Aletti G, et al. Endometrial carcinoma: paraaortic dissemination. Gynecol Oncol. 2004;92(3):833-838.,重视腹主动脉旁淋巴结切除,Tanaka et al也发现盆腔淋巴结受累与
25、腹主动脉旁淋巴结转移的关系密切Tanaka H, Sato H, Miura H, et al. Can we omit para-aorta lymph node dissection in endometrial cancer? Jpn J Clin Oncol. 2006;36(9):578-581. Epub 2006 Jul 26. 因此如果患者盆腔淋巴结转移或淋巴血管间隙受累而没有施行腹主动脉旁淋巴结切除则应该对于腹主动脉旁淋巴结进行辅助放疗,重视腹主动脉旁淋巴结切除,Mariani et al的研究发现77%的腹主动脉旁淋巴结转移会累及肠系膜下动脉以上的淋巴结,而累及肠系膜下动脉
26、以下的单侧腹主动脉旁淋巴结仅占40%Mariani A, Dowdy SC, Cliby WA, et al. Prospective assessment of lymphatic dissemination in endometrial cancer: a paradigm shift in surgical staging. Gynecol Oncol. 2008;109(1):11-18. Epub 2008 Mar 4.,肠系膜下动脉以上的腹主动脉旁淋巴结转移更加常见,淋巴结切除十分重要,淋巴结切除是分期手术中必不可少的内容盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结均应该切除,而不是采用活检或取样
27、,更不能靠淋巴结触诊腹主动脉旁淋巴结切除应该达到肾血管水平淋巴结切除的质量十分重要,子宫内膜癌FIGO 2009分期,IA期,IB期,取消,II期,子宫内膜癌FIGO 2009分期,IIIC1,IIIC2,NCCN2011指南将子宫内膜样癌的处理分三部分处理,局限于子宫宫颈可疑或明确受累可疑宫外转移,子宫内膜样癌的处理（局限于子宫）,如适合手术，应该行全面分期手术全子宫双附件切除冲洗液细胞学检查盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结切除仔细探查盆腹腔器官,子宫内膜样癌的处理（宫颈受累）,如适合手术，手术应该包括根治性子宫切除术及双附件切除术冲洗液细胞学检查盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结切除仔细探查盆腹
28、腔器官,子宫内膜样癌的处理（宫外转移）,如适合手术，应该行肿瘤细胞减灭术全子宫双附件切除腹腔冲洗液或腹水细胞学检查最大限度地切除盆腹腔内转移灶盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结切除仔细探查盆腹腔器官,不完整的分期手术的补救,IA期,G1-2,没有肌层浸润,可以观察,IA期,G1-2,肌层浸润1/2,影像学评估,阴性,阳性,观察或放疗,手术再分期,根据分期结果相应处理,IA期,G3或IB期或II期,手术再分期,根据分期结果相应处理,影像学评估,阴性,阳性,外照射+内照射延伸野照射化疗,早期子宫内膜癌的放疗问题,辅助放疗不改善预后,前瞻性研究证明对于I期子宫内膜癌予以术后放疗可以减少局部复发，但是对于
29、总生存没有影响,Aalders J，et al.Postoperative external irradition and prognostic parameters in stageendometrial carcinoma.Obstet Gynecol，1980，56:419 Roberts JA, Brunetto VL, Keys HM, et al: A phase III randomized study of .adenocarcinoma (GOG 99) (abstract). Gynecol Oncol 68:135, 1998 Creutzberg et al (PORT
30、EC) PORTEC Study Group. Postoperative radiation therapy in endometrial carcinoma J. Lancet, 2000, 355: 1404-1411 Lancet 355:1404, 2000,辅助放疗可以预防盆腔复发,放疗可以预防阴道复发阴道复发多数可通过放疗获得较好的疗效不完整的分期手术(未切除淋巴结)是盆壁复发最主要的原因,通过放疗可以预防盆壁复发,但是需要经济上的支持,并且伴有一定的并发症,Ackerman 1. Malone S, Thomas G. et al. Endometrial carcinoma-
31、relative effectiveness of adjuvant irradiation vs therapy reserved for relapse Gynecol Oncol 60:177, 1999,放疗常会伴有并发症,放疗的并发症十分常见,严重影响患者的生活质量 一项较大的回顾性分析发现晚期并发症有51%, 其中有11%的患者为G3和G4并发症。手术分期可能会通过减少放疗的机会而避免了这些可能发生的并发症的发生Jereczek-Fossa B, Jassem J, Nowak R, et al. Late complications after postoperative rad
32、iotherapy in endometrial cancer: analysis of 317 consecutive cases with application of linear-quadratic model. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998;41(2):329-338.,真正的I期子宫内膜癌预后好,应该说经过分期手术的I期患者(真正的I期)的预后极好,即使不予以放疗五年生存率:分别为IA期:100%,IB期:97%,IC期:93%,Orr et al, Am J Obstet Gynecol 176:777, 1997,减少辅助性放疗的应用,对
33、于手术分期的I期的中危、高危子宫内膜癌患者仅需术后近距离治疗，放弃全盆照射，甚至对于这样的经过全面分期的患者，可以不给予辅助治疗传统的危险因素如肌层浸润等仅仅和评价宫外转移的可能性有关，而一旦经过全面分期手术明确排除了宫外转移,复发的危险极低,从经济学角度看子宫内膜癌的治疗,淋巴结切除经济既不增加住院费用也不增加并发症放疗不经济,十分昂贵,Konski et al, Int. J Radiat Oncol Biol Phys 37:367, 1997,北京协和医院的放疗费用:外照射(2-5万)内照射(3-7千),美国著名的放射肿瘤学家Dr.Russell,子宫内膜癌术后辅助放疗至少不够理想大多
34、数的患者不会从中获益,Russell .Editorial, Gyn Oncol 84,191, 2002,美国著名的放射肿瘤学家Dr.Russell,Women in my family treated with comprehensive surgical staging unless disease beyond uterus adjuvant teletherapy would not be administered,结 论,所有的子宫内膜癌患者都存在着淋巴结转移的风险,即使是G1的病人术前和术中对于预后因素的评估是不可靠的所有的患者应该接受治疗性盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除,结 论,淋巴结切除的质量十分重要，为了保证手术质量需要斟酌手术方式淋巴结切除减少了术后辅助放疗的实施纠正我们所犯的错误,改变我们的治疗策略！极具挑战,More Surgery, Less Radiation,More Honesty, More Confortable,More Surgery, Less Radiation,More Honesty, More Confortable,
