1、2019/6/7,1,刘学公,甲亢的放射性碘综合治疗,2019/6/7,2,核素治疗是临床核医学的重要组成部分，是现代治疗学的一个重要分支。,由于核素治疗具有安全、经济、疗效满意、并发症少、为患者乐于接受等优点，近年来发展迅速。,核素治疗的项目涉及各个器官系统，几乎在临床各科均有应用。,甲亢的放射性碘综合治疗,2019/6/7,3,利用放射性核素发射出核射线进行治疗射线作用于组织细胞将其能量部分或全部交给组织，产生一系列电离辐射生物效应通过辐射能的直接和间接作用，使机体生物活性大分子的结构和性质遭受损害导致细胞繁殖能力丧失、代谢紊乱失调、细胞衰老或死亡,甲亢的放射性碘综合治疗,2019/6/7
2、,4,细胞分裂活性越大,对射线越敏感,浓聚放射性核素能力越强,因而射线在破坏或抑制病变组织的同时，对正常组织的损伤较轻微。,甲亢的放射性碘综合治疗,2019/6/7,5,1999年版 西氏内科学（第20版）在论述Graves病 的治疗时指出，甲亢的 “常见治疗模式是抗甲状腺药物或放射性碘治疗” “两者的选择依赖于疾病的病期和程度，病人所处的 特殊状态，以及医生的爱好和经验”,美国人喜用131I治疗甲亢。 约70%的医生或病人首选131I治疗甲亢。,欧洲人则偏好抗甲状腺药物治疗甲亢。,甲亢的放射性碘综合治疗,1942年 Hertz和Robertet首次用131I治疗甲亢。,2019/6/7,6,
3、Graves甲亢患者。,Graves甲亢伴房颤的患者。,对抗甲状腺药物过敏，或抗甲状腺药物疗效差,或用抗甲状腺药物治疗后多次复发,或手术后复发的青少年Graves甲亢患者。,Graves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者。,Graves甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄碘率增高的患者。,适应证,甲亢的放射性碘综合治疗,2019/6/7,7,甲亢合并肝功能受损为何使用131I治疗？WBC下降明显，无法使用抗甲状腺药物治疗，抗甲状腺 药物治疗会加重肝功能损害。 较严重的甲亢单独使用抗甲状腺药物治疗效果欠佳，病 情迁延不愈，不利于肝功能恢复。有些患者出现恶心、呕吐，无法长期口服抗甲状腺药 物，而一次性口服
4、131I，要容易得多。甲亢合并肝功能损害时手术风险增大，一般不宜采用手 术治疗甲亢。只要在131I时密切观察，积极预防或治疗甲亢危象，往往 会取得良好效果。,甲亢的放射性碘综合治疗,2019/6/7,8,妊娠和哺乳期患者。,甲状腺对碘的有效半衰期(Teff)过短者。 一般要求3天，23天慎用，20mm，双侧眼球突出度常不一致。,GRAVES突眼,甲亢的放射性碘综合治疗,2019/6/7,48,重症突眼,球结膜充血、水肿、眼睑水肿、角膜外露、干燥（易发生暴露性角膜炎）、眶静脉压增高（可并发开角型青光眼）；眼肌水肿及细胞浸润、眼外肌麻痹、眼球运动障碍（可导致复视）；视神经乳头水肿、眶内脂肪组织增生
5、、球后间距加大、视力减退；泪腺突出、上睑挛缩、眼睑闭合不全；严重者可出现全眼球炎，甚至失明。,甲亢的放射性碘综合治疗,GRAVES突眼,2019/6/7,49,分级,甲亢的放射性碘综合治疗,GRAVES突眼,2019/6/7,50,分级,为表明各级眼征的严重程度每一级还分为a（轻度） b（中度） c（重度）,甲亢的放射性碘综合治疗,GRAVES突眼,2019/6/7,51,分级,如诊断为Graves眼病1b、2a、3b、4c，则表示：1b 中度 上睑回缩2a 轻度 异物感3b 中度 眼球突出4c 重度 眼球运动障碍,甲亢的放射性碘综合治疗,GRAVES突眼,2019/6/7,52,至今尚无一种
6、特效的治疗方法多数学者主张施行多学科综合治疗对于非活跃期患者，不需特别处理对于活跃期患者，主要是通过免疫 调 节，抑制免疫反应，控制疾病发展， 缩短疾病活跃期的病程。,甲亢的放射性碘综合治疗,GRAVES突眼,2019/6/7,53,治疗,1、一般处理2、131I+T4应用3、全身性免疫调节治疗 4、利尿剂的应用 5、放射治疗 6、云克的应用 7、局部病征处理,甲亢的放射性碘综合治疗,GRAVES突眼,2019/6/7,54,1、一般处理低盐饮食睡眠时高枕（可减轻眼眶周围组织水肿）光线强时带墨镜白天用抗炎及激素类眼药水，如氯霉素强的松龙眼药水滴眼。夜间用金霉素眼膏或红霉素眼膏保护角膜。,甲亢的
7、放射性碘综合治疗,2019/6/7,55,2、131I+T4应用服131I后，一旦T4降至正常范围，不管TSH 水平如何，立即加服T4片。常用 甲状腺片40120mg/d 或左旋甲状腺素（L-T4）0.10.15mg/d 同时应观察甲状腺功能改变状况。当血清T4升高或TSH被抑制3个月以上， T4替代可减量，直至停用。,甲亢的放射性碘综合治疗,2019/6/7,56,3、全身性免疫调节治疗 免疫抑制剂治疗能迅速减轻软组织炎症导致的疼痛、充血、水肿，并能部分改善突眼及眼肌麻痹和视力，是目前使用最为广泛的治疗方法，但副作用较大。 短时期应用可减轻眼外肌及球后炎症反应。对病程较短、症状明显者效果显著
8、。停药后易复发，且有继发感染的危险。,甲亢的放射性碘综合治疗,2019/6/7,57,3、全身性免疫调节治疗 治疗计划： 每周1 静脉滴注地塞米松20mg +氨甲喋呤20mg共4周； 每周27 口服强的松，剂量为 第1个月20mg qd 第2个月15mg qd 第3个月10mg qd 第4个月 5mg qd 4个月后停药，为一疗程。,甲亢的放射性碘综合治疗,2019/6/7,58,4、利尿剂的应用可减轻亲水性的GAGs（糖氨聚糖 ）所聚集的水、钠，减轻肾上腺皮质激素的副作用，减轻球后水肿，短期应用有一定效果。采用保钾利尿剂安体舒通40mg tid 或氨苯蝶啶50100mg tid 或双氢克尿塞
9、2550mg tid,甲亢的放射性碘综合治疗,2019/6/7,59,5、放射治疗Graves眼病的主要病理改变是眼外肌及球后组织的水肿和浸润，对放射治疗敏感。在病变处于水肿、浸润阶段，放射治疗效果较好。放射治疗可引起照射野皮肤色素沉着，轻度脱发，停止照射后可很快恢复。,甲亢的放射性碘综合治疗,2019/6/7,60,5、放射治疗首选小剂量放射治疗，照射垂体及眶部。剂量 0.51.5Gy/次/野，每周23次 每野空气总量达620 Gy。具体根据病程长短确定剂量 轻急者小量照射23次，症状可缓解； 重久者1.52个月后，可照射第2疗程。,甲亢的放射性碘综合治疗,2019/6/7,61,6、云克的
10、应用锝是自然界化学价态最多的元素之一,可以从0价态到+7价态。云克中的99锝的化学价态为+4，而+4价态的锝容易得到或失去一个电子，成为+3价态或+5价态，+3价态或+5价态的锝又不稳定，易于失去或得到一个电子恢复到+4价态。,99Tc+3,99Tc+5,-e,+e,-e,+e,99Tc+4,甲亢的放射性碘综合治疗,2019/6/7,62,6、云克的应用通过电子的得失，可以清除体内自由基，保护人体内超氧化物歧化酶（SOD）的活力，从而起到抗炎、抗风湿作用。调节人体免疫功能抑制病理免疫复合物的产生防止自由基对组织的破坏对炎性介质、免疫调节因子产生抑制作用抑制单核巨噬细胞的趋化抑制嗜碱性粒细胞及肥
11、大细胞脱颗粒降低外周血中的中性粒细胞水平,甲亢的放射性碘综合治疗,2019/6/7,63,6、云克的应用治疗计划： 每周15 静脉推注云克5mg qd30针为一疗程。云克治疗与免疫抑制剂一样，可使软组织炎症明显改善，但对突眼及视力改善较缓慢。,甲亢的放射性碘综合治疗,2019/6/7,64,7、局部病征处理治疗重点为恢复视力 纠正复视 避免角膜暴露局部病征有：上睑回缩、眼睑迟落、眼球突出、眼外肌受累、视神经受累等。,甲亢的放射性碘综合治疗,2019/6/7,65,7、局部病征处理上睑回缩、眼睑迟落 局部应用交感神经阻滞剂类眼药水，如5%胍乙啶眼药水滴眼，12次/天，可使上睑下降至正常位置，维持
12、46小时。（但该眼液可引起结膜血管一时性扩张和浅层点状角膜上皮剥脱，不宜长期使用。） 症状严重者可考虑采用Muller肌切断术。,甲亢的放射性碘综合治疗,2019/6/7,66,7、局部病征处理眼球突出 戴墨镜防止强光刺激。 白天用抗炎及激素类眼药水，如氯霉素强的松龙眼药水。（缓解和预防角膜刺激征及暴露性疾病。） 夜间用金霉素眼膏或红霉素眼膏涂眼，用清洁纱布覆盖眼睑。（以保护角膜，防止暴露性角膜炎。）,甲亢的放射性碘综合治疗,2019/6/7,67,7、局部病征处理眼球突出眼球突出严重、角膜暴露者 可行缝合眼睑，保护角膜。 可行眼眶减压术，使眼球后退。 （手术应在眼肌病变稳定后数月，甲状腺功能
13、正常时方可进行。）,甲亢的放射性碘综合治疗,2019/6/7,68,7、局部病征处理眼外肌受累 眼外肌受累较重者可引起眼球运动障碍和复视。 口服泼尼松60mg qd 同时肌腹注射甲基强的松龙 46周开始显效为克服复视，可戴三棱镜眼外肌功能障碍稳定12年后，牵拉试验证实肌肉已失去弹性，可考虑手术矫正复视和改善眼球运动状况。,甲亢的放射性碘综合治疗,2019/6/7,69,7、局部病征处理视神经受累 视神经受压导致血供减少，可引起视力减退。 糖皮质激素冲击疗法（甲基泼尼龙1g qd，共3日，而后用强的松维持） 放射治疗 眶内减压术（有视神经病变、视力下降或伴有视神经乳头水肿，尤其是用类固醇治疗无效
14、者。）,甲亢的放射性碘综合治疗,2019/6/7,70,一般认为Graves突眼有一个自然恢复的过程。在进展期后的0.55年，有自行恢复的可能。 131I治疗甲亢后，多数患者突眼逐渐变轻，并随着甲亢症状的好转而恢复。少数患者突眼无改善，或继续发展。,甲亢的放射性碘综合治疗,2019/6/7,71,轻、中度Graves突眼 大部分（64.4%）能自发缓解 22%稳定 仅13.5%恶化 症状和体征大多于1224个月自行停止 进展或消退重度突眼预后较差,甲亢的放射性碘综合治疗,2019/6/7,72,GRAVES眼病的视力恢复问题：突眼程度与视力受影响程度有一致性关系。轻度突眼治疗后，视力恢复良好。
15、重度突眼压迫视神经，则治疗后的视力恢复需要一定的时间。突眼时间过长，视神经受压严重，并已出现异常改变的患者，视力很难恢复。,甲亢的放射性碘综合治疗,2019/6/7,73,131I治疗甲亢费用： 治疗前检查甲状腺激素测定、甲状腺摄碘率测定、甲状腺扫描等，约400-600元； 131I治疗费1000-1200元； 治疗后随访一般在1年内复查5次，复查的检测费共约500-700元； 总计：1900-2500元。,131I治疗甲亢具有良好的经济可行性。,经济分析,甲亢的放射性碘综合治疗,2019/6/7,74,内科治疗甲亢费用： 疗程为2.5年，治疗费约3000元； 复发率较高，约为40%,131I治疗甲亢费用： 包括检查费和治疗费约1900-2500元； 复发率约为10%,外科治疗甲亢费用： 包括住院费约3000-5000元；,经济分析,甲亢的放射性碘综合治疗,2019/6/7,75,THANKS！,
