1、疼痛的评估与护理,天津医科大学总医院 李梅 2015.7,前言,随着医学护理模式的改变和人们对健康要求的不断提高,疼痛护理正在全球范围内走向专业化和正规化。,. 华佗用刀割那骨头，发出“嘎吱嘎吱”的声音。旁边的人看了有的用手捂住了眼睛，有的吓得变了脸色，而关羽却照样有说有笑，一边饮酒，一边下棋，好像一点也不痛。,关云长刮骨疗伤,2019/6/7,疼痛控制现状,全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨3050%的癌症患者在积极治疗期，7090%的患者在癌症进展期都会出现癌性疼痛一半以上的癌症患者疼痛不能从在治疗中得到足够的缓解70%在家和60%住院病人临终忍受疼痛折磨25%癌症病人带着剧烈
2、疼痛折磨离丗在我国有61.6%的肿瘤患者伴有癌痛,疼痛第五大生命指征,疼痛被列入五大生命指征1： 呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛“消除疼痛是患者的基本人权” 2“慢性疼痛是一类疾病” 3,1995年美国疼痛学会提出2000欧洲疼痛大会和2001年亚太地区疼痛论坛上提出2002年第10届IASP大会专家共识,疼痛已经成为世界关注的话题,2004年: “免除疼痛是患者的基本权利”2005年: “疼痛无忧，幸福相伴”2006年: “关注老年疼痛”2007年: “关注女性疼痛”2008年: “消除疼痛是基本人权”2009年: “关注骨骼肌肉疼痛”2010年: “关注急性痛”2011年: “消除头痛,身心
3、健康”,历年世界疼痛日(每年十月第三个周一)主题,2019/6/7,sP,sP,花生四烯酸,5-羟色胺,缓激肽,NE,组胺,NE,NE,NE,PGE2,PGE2,炎症反应,交感神经传出纤维,初级伤害性感觉纤维,伤害性感受器的激活,感觉纤维,感觉纤维,Copyright R. Sinatra MD 2002,血管,PGE2,外周敏化,疼痛对机体的影响,精神情绪反应急性：兴奋、焦虑慢性：抑郁、淡漠、反应迟钝神经内分泌及代谢（应激反应）激素释放：儿茶酚胺、ACTH、皮质醇、醛固酮、ADH负氮平衡：分解类激素，合成类激素水钠潴留糖原分解加强：血糖、酮体、乳酸心血管系统交感NS兴奋：血压，心率 ，心律失
4、常，增加心肌耗氧深部剧痛可兴奋副交感神经活动受限，血液粘滞呼吸系统肌张力 ，膈肌功能，肺顺应性呼吸浅快，通气/血流比，低氧血症不敢用力呼吸咳嗽，肺不张、肺炎,消化系统恶心、呕吐消化功能障碍泌尿系统膀胱尿道排尿无力反射性肾血管收缩，垂体ADH，尿量尿路感染骨骼肌肉系统诱发肌肉痉挛交感神经活性，末梢伤害感受器敏感性痛觉过敏或异常疼痛免疫系统免疫力下降肿瘤扩散凝血系统（高凝状态）血小板粘附功能增强纤溶功能减弱,2019/6/7,在“它”的折磨下温驯的人变得暴躁坚强的人变得懦弱优雅的人变得歇斯底里,疼痛,美国疼痛护士诞生,2005年10月，美国护士学会属下的美国护士认证中心和美国疼痛治疗护理协会合作，
5、启动了疼痛治疗普通专科认证考试。至2007年底，共746名护士通过了疼痛治疗认证考试。,癌痛规范化示范病房创建的要求 卫生部办公厅文件（2011年3月30日）,三年计划及创建范围,疼痛规范化示范病房,疼痛-护士职责,掌握疼痛评估的方法对疼痛病人处理有规范化的流程指导病人正确的服药配合医生处理止疼药物的相关不良反应对疼痛患者进行心理舒缓指导者、咨询者、教育者、实施者的较色功能,一、疼痛基础知识二、疼痛评估方法三、癌痛及WHO推荐的三阶梯镇痛原则四、常用三阶梯止疼药物及用药观察护理,您了解什么是疼痛吗？,疼痛概念,疼痛（pain）是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的或潜在的组织损伤。
6、病人说痛，就是痛。病人说有多痛，就有多痛,疼痛应当被视作个体的一种体验，因此它是主观的,疼痛的分类：,依疼痛持续时间：急性疼痛：短期存在，少于2个月慢性疼痛：持续3个月或以上依病理学特征：内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛,一、疼痛基础知识二、疼痛评估方法三、WHO推荐的镇痛原则四、常用三阶梯止疼药物及用药观察,疼痛评估的原则和步骤：,相信患者的主诉询集全面、详细的疼痛病史评估患者疼痛的程度,疼痛的评估（强度）,June 2011,1 根据主诉疼痛程度分级法（VRS）2 数字分级法（NRS）3 视觉模拟法（
7、VAS）4 疼痛强度评分Wong-Baker 脸评分法,2019/6/7,1 患者主诉简易分级法（VRS法）,0 级：无痛；级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活， 睡眠不受干扰级(中度)： 疼痛明显，不能忍受，要求用 止痛剂，睡眠受干扰级(重度)： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严 重干扰，可伴有自主神经紊乱或 被动体位,2019/6/7,2 数字分级法（NRS）,2019/6/7,程度分级标准：0：无痛 13：轻度疼痛 46：中度疼痛 710：重度疼痛,用010代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛应询问患者：你的疼痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛的数字,3 视觉模拟评分法
8、(VAS),划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线,由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度,2019/6/7,4 Wong-Baker面部表情疼痛分级量表,无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛,该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者,2019/6/7,疼痛评分尺,疼痛得到良好控制指标,数字评估的疼痛强度3或达到0 24小时疼痛危象次数3 24小时内需要解救药物次数3 睡眠不受疼痛影响 白天安静时无疼痛 站立活动时无疼痛,镇痛措施后及时再评估,静脉15分钟皮下30分钟口服1小时,一、疼痛
9、基础知识二、疼痛评估方法三、癌痛及WHO推荐的三阶梯镇痛原则四、常用三阶梯止疼药物及用药观察,癌痛,2019/6/7,癌痛的来源,由癌症引起的疼痛因治疗癌症引起的疼痛手术后疼痛残肢痛幻肢痛 便秘（阿片类药物引起的）放射后炎症/纤维化粘膜炎，口腔炎化疗相关的神经毒性骨坏死,癌症相关的疼痛或功能异常褥疮肌肉痉挛便秘淋巴水肿带状疱疹后遗神经痛肺栓塞感染其他疾病引起的疼痛关节炎头痛伴随糖尿病其他伴随疾病,2019/6/7,癌痛治疗的进展,规范化疼痛处理（GPM） 按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗。 目的：早期、持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；对疼痛及治疗带
10、来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。,2019/6/7,常见癌痛治疗方法,手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50%镇痛药物治疗：癌痛治疗的主要方法，WHO推荐按照三阶梯止痛治疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果其它：针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术精神心理疗法,中西医结合疗法,三阶梯镇痛方案及原则,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则：1、口服给药；2、按阶梯给药；3、按时给药；4、剂量个体化；5、注意具体细节,癌性镇痛治疗指
11、南和原则,癌痛治疗的基本原则（一),口服给药特点：口服给药是首选的给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度更易于控制和更有自主性相对于其它给药途径不易成瘾及产生耐药,癌痛治疗的基本原则（二）,按阶梯给药根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物强阿片类药物剂量无极量限制： 药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物,癌痛治疗的基本原则（三）,按时给药目的：提供平稳的镇痛药物浓度避免镇痛不足或过量，避免病人对药物剂量迅速耐受做法：按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次 不能等到疼痛出现后再使用下一剂量按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一剂量应在前一剂量药效完全消失前给予
12、,癌痛治疗的基本原则（四）,个体化给药患者对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量，应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是恰当的剂量。,癌痛治疗的基本原则（五）,注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其不良反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。,三阶梯止痛方案的疗效,可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除,- 40 -,10%-20%的难治性疼痛怎么办？,2019/6/7,癌痛综合治疗金字塔,Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridd
13、a, Caracenl, and Gamba, 1990Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990Keller, 1984; Palce, 1993; Portenoy, 1993Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990Takeda, 1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Wa
14、lker, Hoskin, Hanks, et al. 1988,2019/6/7,一、疼痛基础知识二、疼痛评估方法三、癌痛及WHO推荐的三阶梯镇痛原则四、常用三阶梯止疼药物及用药观察,止痛药分类,止痛药分类,.,阿片类,辅助用药,非阿片类,非阿片类镇痛药轻度疼痛,非甾体抗炎镇痛药，代表药物有：对乙酰氨基酚、芬必得、布洛芬胶囊、扶他林、西乐葆等。 主要用于轻度疼痛的治疗，特别是肌肉痛、肌筋膜痛和关节痛，也可以用于头痛和轻度癌症疼痛，特别是骨转移性癌症疼痛的治疗。,西乐葆,缓解骨关节炎和成人类风湿性关节炎的症状和体征；成人急性疼痛 过敏反应：常见的表现为皮疹瘙痒、荨麻疹等消化道不良反应有腹痛腹泻
15、、消 化不良、腹胀、恶心等。神经系统反应有头痛、头晕、嗜睡；水钠潴留，可出现下肢水肿、血压升高。心血管系统发硬包括 心肌梗死及脑血管病。肝损害，丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶,非阿片类的不良反应,不良反应最常见是胃肠道反应,长期用药可能出现消化不良、烧心、恶心、腹泻、便秘、腹胀、腹痛等。长期大剂量服用可能出现消化道出血或溃疡、非甾体类抗炎药物可影响血小板的聚集引起出血。长期应用非甾体类抗炎药物可能发生肾功能衰竭、肝功能不全。,非阿片类的不良反应,非甾体抗炎药有极量限制，即至某一剂量后，再增加剂量并不提高止痛效果，反而增加副作用的发生风险。因此，如需要长期用镇痛药物，或非阿片类镇痛药物的日
16、用剂量达限制性用量时，应考虑换用阿片类镇痛药物。低血容量、低蛋白血症等合并症也可能明显增加非甾体类抗炎药的肾毒性和耳毒性。,强阿片,哌替啶,可待因,曲马多,阿片类镇痛药,代表药,弱阿片,吗啡,芬太尼,弱阿片类镇痛药中度疼痛,弱阿片类镇痛药，如可待因、曲马多、右丙氧酚等。主要用于中度以上各种疼痛的治疗，此类药物的小剂量一般与非甾体抗炎镇痛药复方使用。单独使用时应注意避免长期服用，以免形成药物依赖。,可待因,可待因: 止痛强度仅为吗啡的1/ 12。口服吸收较好,每46 小时,3060 mg ,对中度到重度疼痛都可收到较好的治疗效果。尤其适合用于肺癌疼痛的病人,镇痛又能止咳。服用可待因的不良反应较吗
17、啡为轻, 很少有呼吸抑制的发生,曲马多,商品名：舒敏, 人工合成的中枢性镇静药, 中、重度疼痛都疗效明显, 一般不会发生呼吸抑制。曲马多有即释片和缓释片两种,前者每6 小时服用50100 mg , 后者每12 小时服用100200 mg , 每日总量不宜超过400 mg。病人服药后可能产生一过性低血压,因此应嘱患者静卧3040 分钟再起床,以免发生直立性虚脱。,强阿片类镇痛药重度疼痛,强阿片类镇痛药，如吗啡、缓释吗啡、羟考酮、丁丙诺菲等。主要用于重度癌症疼痛的治疗。其缓释制剂也可以短期用于非癌症疼痛的治疗。,芬太尼,经皮芬太尼贴剂：强阿片类药物、镇痛强度是吗啡的70-100倍。 因其分子量小，
18、脂溶性高，对皮肤刺激小，适用于制成缓释透皮贴剂 皮肤吸收利用率为92-94%，初次用药，6-12小时达到血浆峰浓度，12-24小时达到血浆稳态浓度。每隔72小时更换一次贴剂，可维持稳定的血药浓度。 不良反应与吗啡相类似，如恶心呕吐、便秘等，但比吗啡发生率低。,芬太尼贴剂用药部位选择？A:哪疼贴哪B: 平坦处即可C: 躯干或上臂,阿片类药物引起的不良反应,胃肠道症状: 恶心、呕吐、便秘.自主神经系统症状 :口干症、尿潴留、体位性低血压.中枢神经系统症状 :嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、 呼吸抑制、肌阵挛、颠痫、痛觉过敏.皮肤症状 :瘙痒、多汗.,不良反应分为短时间、中时间和长时间耐受三类镇静、
19、呼吸抑制 、 烦燥 、 恶心 、 呕吐、瘙痒尿潴留、都是短暂反应，持续用药数天或周后这些症状均可消失瞳孔缩小则需数月至一年方可耐受最顽固和持久的不良反应是便秘耐受和躯体依赖性也是长时间用药后的不良反应,发生率 90%-100%,影响进食,严重引起恶心, 便秘不因长期用药而产生耐受。预防和治疗便秘是阿片类药物止痛治疗中重要问题。应用预防便秘的缓泻剂。常用缓泻剂有通便灵,麻仁胶囊,四磨汤,服用阿片类药物期间按时服用,晨起可使用栓剂帮助排便。如发生便秘增加刺激性泻药的剂量；灌肠；或换用其他止痛药,便秘,阿片类药物常见的不良反应及处理,恶心、呕吐发生率30%，一般在用药初期，大多在4- 7天内缓解，以
20、后逐渐减轻，并完全消失。预防：初次使用，第一周内，最好同时使用止吐药物预防。常用胃复安, 每日三次,餐前半小时服用.症状持续一周以上，排除其他原因，则应减少阿片药的用量或换药，或改用其他途径给药,在阿片类药物治疗的初期及明显增加药物剂量（100%）时，会出现思睡或嗜睡的不良反应，一般数日后自行消失。预防：初次使用剂量不宜过高。剂量调整以25%- 50%的幅度逐渐增加。老年人尤其要慎重滴定用药剂量。严密观察镇静程度，镇静过度可发生呼吸抑制,镇静,:阿片过量和中毒,临床表现：呼吸抑制（呼吸浅且频率 8次/分），针尖样瞳孔，紫绀，嗜睡乃至昏迷，骨骼肌松弛，皮肤湿冷等症状。严重时心动过缓，呼吸暂停，血
21、压下降，直至死亡。呼吸抑制解救：停阿片类和其他镇静药，纳洛酮0.4mg NS10ml，iv，每两分钟0.5ml。或者纳洛酮0.8mg NS250ml，ivgtt。一旦出现清醒、呼吸状态稳定即可减少或停用。,癌痛药物治疗的护理,教育患者尽量首选口服给药,口服给药增加患者在治疗中的主动性,尽量避免肌肉注射,经皮给药也是一种无创的给药途径,给药途径,癌痛药物治疗的护理,按时服药对于疼痛持续缓解的重要性,癌痛如同其他疾病一样需要常规药物控制,不能等到疼痛无法忍受时再用药,给药时间,教育患者,教育患者,教育患者,阿片类药物不良反应的护理,加强对便 秘高危患者的预见性评估和处理高龄患者长期卧床或水份摄入量
22、不足联合应用其它药物(利尿剂、三环类抗抑郁药物、5-羟色胺抑制剂等)服药前已有便秘史合并痔疮、肛裂等,加强便秘健康教育指导患者如有便意，应立刻排便。养成定时排便习惯，鼓励在早餐后1小时内排便。清晨空腹饮温开水一杯，刺激便意。每天适量运动，如散步、慢跑等。保持足够液体摄入,多饮果汁，多进富含纤维素的蔬菜、水果。反复进行鼓胀和收腹运动，促进肠蠕动。顺时针、有规律的加强腹部按摩，促进肠蠕动。,用阿片类药物同时指导患者服用润肠通便药以预防便秘。向初次使用用阿片类药物的患者解释可能出现恶心、呕吐等不适，并遵医嘱给予胃复安等药物预防以消除顾虑。加强恶心、呕吐宣教保持口腔清洁少量多餐,避免甜食或油腻食物进食
23、后保持坐姿休息通过欣赏音乐放松精神多与亲友沟通、聊天以进行放松治疗说出内心的担忧和恐惧注意居室通风,对初次使用或明显增加阿片类药物剂量的患者，尤其是老年人，应注意询问有无思睡或嗜睡等镇静表现，连续评估并记录镇静程度，如镇静程度严重，应建议医生减少阿片类药物剂量，以免发生呼吸抑制。发生呼吸抑制应立即使用纳洛酮解救，在使用过程中应严格按步骤进行，并不断的呼唤患者，在患者意识清醒，呼吸频率次分后，应鼓励进行深呼吸并连续评估和记录生命体征，直到意识和呼吸完全恢复,阿片过量和中毒,癌痛患者口服止痛药注意事项,控缓释制剂整片吞服，不宜嚼碎；按时给予控释制剂，如出现爆发痛给即释制剂，要足量；首次使用阿片类药物应从低剂量开始，逐渐增加剂量；首次使用阿片类药物应配合胃复安口服，预防恶心；,首次用阿片类药物或明显加量时，注意观察镇静程度用药期间每天评估患者24小时平均疼痛强度和爆发痛强度和次数；随时评价止痛效果及不良反应程度。,癌痛患者口服止痛药注意事项,疼痛知识问答题,1、疼痛就性质分几种？2、疼痛评分分哪几级？3、WHO治疗疼痛有哪几个原则？4、口服给药的优势有哪些注意事项有？5、疼痛得到良好控制的标准是？6、列举治疗中、重度疼痛的强阿片类药物？可 引起呼吸抑制的药物是？,感谢聆听！,
