1、房屋白蚁预防技术规程 （JGJ/T245-2011）表格目录1.房屋白蚁预防工程项目信息表（表一）2.房屋白蚁预防工程项目施工方案（表二）3.房屋白蚁预防工程药物屏障施工记录表（表三）4.房屋白蚁预防工程施工质量验收表（表四）5. 房屋白蚁预防工程中间验收表（表五）6. 房屋白蚁预防工程事故记录表（表六）7. 房屋白蚁预防工程回访复查表（表七）表一房屋白蚁预防工程项目信息表合同编号：项目名称 项目地址 建设单位 联 系人 联系电话 监理单位 承建单位房屋用途 房屋结构工地联系人 联系电话工程幢数 层 数建筑面积 底层面积建筑场地和周围环境蚁害及处理情况调查人：日期： 年 月 日建筑场地清理情况
2、处理人：日期： 年 月 日备注 表二房屋白蚁预防工程项目施工方案合同编号：工程名称 工程地址 建设单位 工地负责人 联系电话 幢 号 房屋层数 建筑面积 底层面积 周边长度 房屋结构 防治技术药物名称 土壤处理用药量 木质材料用药量 预防施工技术要求施工方案制定人： 审核人：日期： 年 月 日注：药剂：指未稀 释的溶液 ;药液：指已稀释的溶液表三房屋白蚁预防工程药物屏障施工记录表合同编号：工程名称 工程地址建设单位 联系电话监理单位 承建单位工地联系人 联系电话工程幢号 建筑面积底层面积 层 数施工日期施工内容施工范围药物名称药物使用剂量施工人员建设单位代表质监单位代表项目负责人附：药物土壤屏
3、障施工标示图表四房屋白蚁预防工程施工质量验收表合同编号：工程名称 工程地址建设单位 联系人承建单位 建筑面积开工日期 竣工日期预防方法 施工面积药物名称施工基本情况药物处理浓度及用量单位自检情况 质检员： 白蚁防治单位：（公章）年 月 日建设或监理单位意见单位：（公章）年 月 日质监单位意见验收员： 单位：（公章）年 月 日备注表五房屋白蚁预防工程中间验收表合同编号：工程名称 工程地址建设单位 联系人承建单位 建筑面积开工日期 预防方法建筑场所蚁患的检查与处理情况处理人：日期： 年 月 日药物名称农药登记证号农药生产许可证号农药生产批准文件号浓度 剂量药物土壤屏障设置情况处理人：日期： 年 月
4、 日木质材料药物处理情况处理人：日期： 年 月 日施药部位抽样检测情况处理人：日期： 年 月 日建设或监理单位意见 单位：（公章）日期： 年 月 日质监单位意见 单位：（公章）日期： 年 月 日备注表六房屋白蚁预防工程事故记录表合同编号：工程名称 工程地址建设单位 联系人承建单位 建筑面积开工日期 竣工日期预防方法 施工面积事故性质及等级发生日期事故经过白蚁防治单位：（公章）年 月 日事故处理处理方式：处理结果： 处理人： 白蚁防治单位：（公章）年 月 日建设或监理单位意见：签字（公章）：年 月 日复查意见质监单位意见：签字（公章）：年 月 日表七房屋白蚁预防工程回访复查表合同编号：建设单位 单位地址工程名称 工程地址联系电话 竣工日期建筑面积 房屋幢数复查情况单位变更 地址变更蚁害情况：检查人： 检查日期： 年 月 日处理情况：处理人： 处理日期： 年 月 日建设单位或业主代表意见：签字（公章）：年 月 日复查单位：（公章）年 月 日备注 本次回访复查系该工程项目竣工后第 年第 次复查。
