1、内江市城乡基本医疗保险异地备案登记表 参保属地：内江市 县（市、区）医保局 申请人 身份证号码 申报项目 首次申请 变更城市 省外就医 撤销异地 异地居住原因 电话号码 异地安置城市 省 市 县（区） 为保障您的申请信息准确性，请规范填写所选择的异地居住城市，涂改无效。 填表人： 填表人身份证号码： 填表人电话号码： 填报日期： 年 月 日 参保地医保局意见 经办序号： 签 章 年 月 日 备注 温馨提示： 一、长期居住异地人员，持长期居住异地的户口或居住异地的居住证复印件，到内江市（县、市、区）医保局办理异地备案登记，登记后即时生效。 二、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低
2、10%报销比例。 三 、此表生效满一年后方可迁回 或变更选点城市。 四 、如您需迁回或变更异地就医申请，请持原异地就医申请表原件到参保地医保局办理。 此表一式两份，参保人留存联和经办机构留存联。 告知事项 此表生效后，如因病住院在 72 小时之内（节假日顺延）将入住医院、科室、床号、病种电话告知当地医保局，未按规定申报的，医保经办机构将拒付该次住院医疗费。 1、 如您就诊的医院已接入异地就医即时结算平台，可直接持本人社会保障卡在就医地联网结算。 2、 如您就诊的医院暂未接入异地就医即时结算平台，住院终结后 1 年之内，请及时持正式医疗费发票（需加盖公章）、费用清 单（需加盖公章）、出院证明或病
3、情证明（需加盖公章）、住院病历复印件（病案首页、检查报告单、医嘱单加盖公章）、社会保障卡复印件或身份证复印件、异地就医申请表复印件、住院的参保人员银行卡或存折复印件（复印件上写明姓名）到参保地医保局办理报销。如上述材料不齐或出院后超过 1 年以上的住院医疗费用将不能办理住院医疗费报销。 内江医保微信公众号 内江智慧人社 APP 内江市、县（市、区）医保局申报电话： 内江市医保局： 0832-2025428 资中县医保局： 0832-5610387 5610136 隆昌市医保局： 0832-3990215 3924236 威远县医保局： 0832-8235692 5894990 市中区医保局： 0832-2101638 东兴区医保局： 0832-2249021 经开区社事局： 0832-2203551
