1、 1 拟办药品零售企业筹建申请表 填报须知： 1.请 申请人进入省食品药品监管局网站网上审批平台进行网上申报，取得预受理号后再将纸质申报材料送 大亚湾 区行政服务中心食品药品监管局窗口。 2. 请根据广东省新开办药品零售企业验收标准（ 2013 年修订）和筹建程序填报。 3. 材料须如实申报，否则按行政许可法药品管理法承担不实申报的法律责任：或一年内不受理申报或者撤销许可证。 4. 法定代表人、企业负责人、质量负责人必须留可以接受信息的电话。如有变更的，请及时告知区食品药品监管局药品安全监管股，以方便收取 监管信息。否则自行承担有关法律责任。 5. 表格中所提及的面积，均指实际使用面积；注册地
2、址应当图示清晰详细；材料应当整洁有序。 6.申请材料应由申请人填报，申请由他人代办的，应出具委托书。申请者为单位的，应由法定代表人出具授权委托书，授权确定某人办理。 7. 所有申请材料均使用 A4 纸打印或复印（复印件应注明“复印件与原件相符”字样），并加盖企业红色印章（申请人为个体的，可使用申请人的指模代替）。 保证申明 本人（本单位）所报零售药店筹建申请材料真实准确。如有不实，我本人 /企业愿承担所有法律责任。 申请者签名（盖章）： 张三 20XX年 XX 月 XX日 2 企业提交材料目录 预核准企业名称 惠州 XXX药业连锁有限公司大亚湾XX 分店 申办者 张三 企业取得的网上申报预受理
3、号 XXXXXX 序号 材料名称 自查是否 合格 1 拟开办药品零售企业筹建申请表 2 拟办药品零售企业筹建基本情况 3 申请单位简况（由企业填写，个体不填） 4 申办人简况 （由自然人填写，企业法人单位不填） 5 拟办药品零售企业法定代表人情况表、企业负责人情况表、药学技术人员情况表 6 药学技术人员登记备案证明 7 药学技术人员的身份证、学历证、资格证 9 授权委托书（如申请单位委托他人办理的） 3 注：请企业按目录顺序整理好材料 拟办药品零售企业筹建基本情况 申请日期： 20XX 年 XX 月 XX 日 预核准企业名称 惠州 XXX 药业连锁有限公司大亚湾XX分店 申请者 张三 拟筹建地
4、址 惠州大亚湾 XXX 路 XXX 花园 XXX 栋 XX 号商铺 联系人 张三 联系电话 13XXXXXXXXX 拟设营业场所面积 60 平方米 仓库面积 0 平方米 法定代表人 （个体不填 ） 张三 职称 执业药师 学历 本科 专业 药学 企业负责人 李四 职称 执业药师 学历 大专 专业 药学 质量负责人 王五 职称 药师 学历 中专 专业 药学 经营类别 处方药 非处方药（甲类 、 乙类） 经营范围 中药饮片 、中成药 、化学药制剂 、抗生素制剂 、生化药品 、生物制品（预防性生物制品除外） （在框内打勾） 经营方式 单体 连锁门店 专营 其它 （按实际经营方式选择） 拟建地址周围药店
5、情况、周边卫生情况。（此栏作文字说明，图示附后） 周边 XX 米范围内无其他药店，卫生良好，居住人口多，交通便利。 药学 技术 人员 姓 名 职 称 岗 位 药学工作年限 是否备案 登记 张三 执业药师 法定代表人 （个体不填） 7 是 李四 执业药师 企业负责人 5 是 王五 药师 质量负责人 2 是 地理位置平面图（需标明具体街道及门牌号、拟建房舍左右名称、附近药店位置与距离） 4 申请单位简况 （由企业填写，个体不填） 单位名称 惠州 XXX 药业连锁有限公司大亚湾 XX 分店 注册地址 惠州大亚湾 XXX 路 XXX 花园 XXX 栋 XX 号商铺 成立时间 20XX 年 XX月 XX
6、 日 注册资金 XX 万元 法定代表人 张三 身份证号码 4413XXXXXXXXXXXXXX 企业负责人 李四 电 话 13XXXXXXXXX 联系人 张三 联系电话 13XXXXXXXXX 传 真 0752-55XXXXX 经营范围 处方药 ： 中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性生物制品除外） ； 非处方药（甲类、乙类） ： 中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性生物制 品除外） 单位简介： 我公司惠州 XXX 药业连锁有限公司成立于 XXXX 年 XX 月 XX 日，注册地址为惠州市 XX区 XX 路 XX 号，核准
7、经营范围为： 中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物 制剂 （ 除疫苗 ） 。 现有职工 XX 人，企业法人张三，企业管理机构负责人陈六。其中药学技术人员 XX 人（含执业药师 XX 名、药师 XX 名）。所有人员自从业以来无违法违规行为，均接受从业人员培训教育持证上岗。公司设有 XX 部、 XX 部等职能健全的质量管理体系，总部与门店计算机实时联网管理，使用 XX 管理软件，有独立的办公经营场所，有效保 障总部对门店统一质量管理、统一采购、统一配送。 公司成立以来一直依法依规从事药品经营活动，严把质量关，杜绝假劣药；所属门店均按照 GSP 规定统一管理。 5 申 明 本企业
8、从未有违反 药品管理法 76、 83 条规定的 违法行为，所报零售药店筹建申请材料真实准确。如有不实，本企业愿承担所有法律责任。 单位盖章： 备注：若为连锁企业，需将人员、管理、配送、经济规 模、认证基本情况、从业人员培训教育、违法结案情况等进行说明 。此页不够的，可加附。 6 申办人简况 （由自然人填写，企业法人单位不填） 姓 名 张三 身份证号码 4413XXXXXXXXXXXXXX 现居住地址 惠州市 XX 区 XX 路 XX号花园XX 栋 XX号 可接收信息的联系电话 13XXXXXXXXX 技术职称 执业药师 学历 本科 专业 药学 拟定职责岗位 企业法人 药 学专 业资格 证号 Z
9、YXXXXXXXXXXX 登记备 案单位 惠州 XXX 药业连锁有限公司 受专业教育情况： XXXX年 XX 月 XX日毕业于 XX 大学 XX学院药学专业 工作经历（请注意时间上的连续填写）： XXXX年 XX 月起担任惠州 XXX 药业连锁有限公司法定代表人 保证申明 本人从未有违反 药品管理法 76、 83 条规定的违法行为，所报零售药店筹建申请材料真实准确。如有不实，我愿承担所有法律责任。 申请者本人签名： 年 月 日 7 拟办药品零售企业法定代表人情况表 姓 名 张三 身份证号码 4413XXXXXXXXXXXXXX 现居住地址 惠州市 XX 区 XX 路 XX号花园XX 栋 XX号
10、 可接收信息的联系电话 13XXXXXXXXX 技术职称 执业药师 学历 本科 专业 药学 受教育情况： XXXX年 XX 月 XX日毕业于 XX 大学 XX学院药学专业 工作经历（请注意时间上的连续填写）： XXXX年 XX 月起担任惠州 XXX 药业连锁有限公司法定代表人 保证申明 本人从未有违反 药 品管理法 76、 83 条规定的违法行为。 以上属实。 8 本人签名： 年 月 日9 拟办药品零售企业负责人情况表 姓 名 李四 身份证号码 44XXXXXXXXXXXXXXXX 现居住地址 惠州市 XX 区 XX 路 XX 号花园 XX 栋 XX 号 固定电话 0752-XXXXXXX 可
11、接收信息 的手机号码 13XXXXXXXXX 技术职称 执业药师 学历 大专 专业 药学 备案登记 单位等信息 惠州 XXX药业连锁有限公司大亚湾 XX分店 受专业教育情况： XXXX年 XX 月 XX日毕业于 XX 学院 XX专业 工作经历（请注意时间上的连续填写）： XXXX 年 XX月 XX 日任职于 XXXXXX 药房，职位： XXX XXXX 年 XX月 XX 日任职于 XXXXXX 药房，职位： XXX XXXX 年 XX月 XX 日任职于 惠州 XXX 药业连锁有限公司大亚湾 XX 分店 ，职位：企业负责人。 申 明 本人 李四 愿意接受 惠州 XXX药业连锁有限公司大亚湾 XX
12、分店 的聘请，担任该企业 企 业负责人 职务。 自从业以来从未违反药品管理法第 76 条、第 83 条规定情形的。 以上属实。 本人签名： 年 月 日 10 拟办药品零售企业药学技术人员情况表（ 1） 姓 名 王五 身份证号码 44XXXXXXXXXXXXXXXX 现居住地址 惠州市 XX 区 XX 路 XX号花园XX 栋 XX号 固定电话 0752-XXXXXXX 可接收信息 的手机号码 13XXXXXXXXX 技术职称 药师 学历 中专 专业 药学 受专 业教育情况： XXXX年 XX 月 XX日毕业于 XX 学院 XX专业。 工作经历（请注意时间上的连续填写）： XXXX 年 XX月 XX 日任职于 XXXXXX 药房，职位： XXX XXXX 年 XX月 XX 日任职于 XXXXXX 药房，职位： XXX 申 明 本人 王五 愿意接受 惠州 XXX 药业连锁有限公司大亚湾 XX 分店 的 聘请，担任该企业 质量负责人 。 自从业以来我从未违反药品管理法第 76 条、第83 条规定情形的，并保证受聘期间未在其他单位兼职。 以上属实。 本人签名： 年 月 日
