1、 滨州市 沾化区 基本医疗保险(社会保障卡 ) 政 策 汇 总 （暂行） 滨州市沾化区人力资源和社会保障局 - 1 - 二一七年十一月八日 一、 城乡居民基本医疗保险 城乡居民基本医疗保险简称居民医保，前身是新农合。 沾化 新农合 2006 年开始搞试点， 2007年全面推开 。在 十一年的发展过程中，最初两年属于探索推行阶段， 2009 年 起各项 工作 进入 全面理顺、运行比较规范、政策最优惠 阶段 ，群众认可 度较高 ， 覆盖率、受益率、保障水平达到了历史最高水平，位居全市前列 。 新农合时期 工作亮 点不断出现，第 一个全面贯通四级网络， 率先建立 乡村卫生一体化 率先 管理 体制并且
2、管理非常 到位，儿童重大疾病、成年人重大疾病 率先试点（病种多比例高） ， 率先探索推行 支付方式改革 （总额付费） 等 等， 切实给群众带来了实惠，由 此全市现场会 多 次 在沾化召开。 2014 年我省第一个将新农合整建制划转至人社部门， 2015年将城镇居民医保并轨运行， 至今 各项政策 市级部门 仍在调整、完善中，总体来说运行顺利。 - 2 - （一） 基本政策 1、参保缴费 参保人员需按年度连续参保。 具体政策见“ 6、未 参保、断保政策 ” 。 参保缴费时间。 2018 年 的集中缴费期为2017年 的 10 月 25日至 2017年的 12月 15日。 参保缴费标准。 2018
3、年个人缴费 标准 为每人 190 元。参保人员以家庭为单位缴费，退保时参保费不予退还，且年度内不允许二次参保。 参保缴费途径。 （ 1）集中缴费期以乡镇（办）为单位集中参保缴费。符合条件的人员按照当地政府安排，在规定时限内凭有效身份证、户口本（或居住证）以家庭为单位到村（居）委会、社区办理参保登记，缴纳个人参保费。 （ 2） 其他方式 缴费。 集中缴费期结束后，参保人员可凭社会保障卡或二代身份证到区指定的开户银行（ 沾化工行）柜台缴费， 也可到乡镇人社所的缴费终端、工商银行 网上银行（或微信二维码） 缴费 ，缴费- 3 - 期 期延长至 2018 年 1 月 31 日。 首次参保缴费需办理信息
4、登记。 未参加过基本医疗保险的人员，应先到户籍或居住地所在乡镇（办）经办机构办理参保登记信息录入手续，再按以上方式缴纳个人参保费。 新生儿出生后应在 6 个月内参保。 新生儿出生后，其父母应尽快为新生儿办理落户手续，凭公安部门出具的户籍证明进行登记和参保 。新生儿在 6 个月 内参保的 ， 按当年度缴费标准缴纳个人缴费部分， 参保后享受自出生之日起的居民基本医疗保险待遇。新生儿出生超过 6 个月 在集中缴费期 参保的， 不需补缴 往年个人缴费部分及政府 补助部分 ，只缴纳新年度个人缴费 部分 。 新生儿出生超过 6 个月且 超过 集中缴费期参保的， 需全额缴纳包括政府补助在内的基本医疗保险费，
5、缴费满 3 个月后方可享受居民基本医疗保险待遇 的规定。 居民医保关系转出我市或参保人员死亡的，- 4 - 居民医保关系自动终止，已缴纳的基本医疗保险费不予退还。 2、门诊 2017 年 滨州 市对居民医保政策进行了调整，将普通门诊统筹政策改为个人账户政策，按每人每年 60 元标准从基金中划拨，用于支付普通门诊医疗费、一般诊疗费、住院个人负担的费用。 个人账户可以结转使用和继承，不得提取现金、不得透支或挪作他用。 补缴医疗保险费的，个人账户金不予划拨。 3、住院 市内 住院 参保 居民在乡镇卫生院住院， 起付线统一设定为 200 元，政策范围内报销比例为 100%。 在市内定点医疗机构住院费用
6、的起付标准为：二级医院 500 元 /次、三级医院 1000 元 /次；政策范围内医疗费用，在起付线以上至最高支付限额以下的部分，二、三级医疗机构基金支付比例分别为 75%、 50%，一个医疗年度内补偿额最- 5 - 高 15万元封顶。 居民在定点中医医疗机构就诊的，将符合条件的中医诊疗技术、中药饮片和食 药 监督管理部门批准的中药制剂纳入居民基本医疗保险支付范围，同时将 住院费用基金支付比例提高 5%。 无责任人的 意外伤害 发生的住院医疗费，支付比例按同级医院正常支付比例的 50%予以支付，一个年度内最高支付限额 3 万元。 因违法、犯罪、打架斗殴、工伤、受雇佣致伤、交通事故、医疗事故所发
7、生的医疗费用及其他应由责任方（责任人）承担的医药费，居民医保基金不予支付。因自杀、自残、吸毒、服毒、酗酒及戒毒（有酗酒史引发的相关疾病及导致病情加重）、戒烟治疗等发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。 具体 规定 请查询沾化区人力资源和社会保障局官方网站 。 转诊 参保人员因病情确需转往市外定点医疗机- 6 - 构住院 的，应先由参保地二级以上定点 公立医院提出转院意见，报县（区）经办机构备案。病情危急的，可由定点医疗机构先行转诊转院，在 5个工作日内报经办机构备案。 目前，具备转诊转院资格的有四家机构。 在区人民医院、区中医院 须 收治住院后医院技术和设备条件不能诊治的危、重、疑难病症，经主
8、管医生在 出院记录、诊断证明上双签字后，由医院医保办录入申报，区级经办机构审批后方可办理转诊手续 。在滨医附院、市人民医院门诊或住院不能诊治的疑难病症， 经主管医生同意后， 参保患者持检查原始报告单、出院记录、诊断证明到医院医保办录入申报，区级经办机构 审批后可办理转诊手续 。 转往市外联网医疗机构 （省级平台 或省级定点 ） 住院的，按省统一规定执行。转往市外非联网医疗机构住院的，发生的政策范围内医疗费用，按规定办理转诊手续的个人先自付 10%，未- 7 - 按规定办理转诊手续的个人先自付 20%，再按市内三级医院住院起付 线 和支付标准执行。 异地安置 长期异地居住的参保人员，可选择 1-
9、2 家当地二级以上（含二级）公立医院就医，凭临时居住证 （暂住证） 或工资发放证明、学生证等证明材料，在区 级 经办机构审核登记。住院时，须在5 个工作日内（须出院前），将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊 断等信息报参保地经办机构备案。参保人员可享受我市同等级别住院医院支付待遇。 市级平台及 省 级平台 联网结算 （即现场报销） 市级平台 在 区外市内定点医院住院，入院须持身份证和医保卡 （社会保障卡） ，出院时在医院现场结报，无需回参保地报销。 此政策 2017 年 6 月 1日正式实行。 - 8 - 省级平台 有两种情况可办理备案手续并上传省级平台，实现现场报销。一是 符合转诊条件的参
10、保 患者 ， 二是 异地安置人员需住院的，无需回参保地办理备案，可由 首诊医院医保办、参保人或其亲属 通过电话、传真等方式告知 区级 经办机构办理。 参保人员 已在省级平台医 院住院的 ，因病情需要，需转到其他定点医疗机构住院的， 提交转院审批表 经参保地医疗保险经办机构审核同意，为其 再次 办理备案并将信息上传省异地就医结算平台。 跨省异地就医联网结算 可享受跨省异地就医联网结算的人员包括异地安置退休人员、常驻异地工作人员、异地长期居住人员和异地转诊人员 。根据上级精神，2017 年 8 月底，基本实现全国联网和跨省异地就医住院医疗费用直接结算任务目标。目前， 全- 9 - 市所有三级定点医
11、院、异地就医需求较多的县级医院 已 全部接入国家异地就医结算系统。 4、慢性病 确定的病种共 19 种，每年 6月、 12 月 由区级 经办机构 统一 鉴定 。 2017 年开始 实行分类管理。 甲类病种不限额，可随时申请鉴定。 病种有恶性肿瘤、白血病、尿毒症、器官移植抗排斥免疫调节治疗、血友病五种。 乙类病实行限额管理，每个病种限额为 2500元，患两种病的，年度限额为 5000 元。 报销政策：年内起付线 200 元，政策范围内费用按 50%比例报销，超限额部分不予报销。 2018年度门诊慢性病办理通知已于 2017年10 月 31 日通过政府公文网下发至区直各部门（单位）、各乡镇（办）、各工业园区。 5、 大病保险 大病保险于 2013 年开始实行，第一年入保缴费标准为每人 32 元， 2017 年提高到每人 62
