1、骨关节系统,第一节 骨与软组织,一、检查技术,骨骼本身其骨皮质、松质骨、髓腔之密度不同亦形成了良好的自然对比。骨骼含大量钙盐, 密度高，与周围软组织形成良好的自然对比。对损伤、炎症、肿瘤、代谢性骨病、关节病变，X线片可清晰显示病变的范围和程度，在诊断上具有重要意义。,（一）X线检查,摄片要求,要求正侧位包括软组织至少包括邻近一个关节必要时摄对侧作对比,较高的密度分辨率密度可用CT值表示横断面扫描能清晰显示重叠结构可引导经皮穿剌活检三维重建包括平扫、增强和造影检查,（二）CT检查,软组织分辨率高于CT可显示任何方位的平面可清晰显示骨髓、软骨、脊髓三维重建包括普通检查和增强检查,（三）MRI检查,
2、二、检查技术,（一）骨的结构与发育,骨骼因形状不同分为长骨、短骨、扁骨和不规则骨骨的发育包括骨化与生长骨组织生长条件：成骨细胞，矿物盐沉积,骨干干骺端骨骺骺板,（二）长骨,儿童长骨,骨干,骨皮质：均匀致密，边界，中部厚，两端薄骨髓腔：无结构半透明区骨内外膜：X线不显示,干骺端,松质骨构成未端致密带(临时钙化带)周边为薄的骨皮质,骨骺和骺板,骨骺：不显影二次骨化中心：小点状骨性致密影骺板：不显影，随成长变薄,骨龄,每一个骨骼的骺软骨内二次骨化中心出现时的年龄骺与干骺端完全结合，即骺线完全消失时的年龄。,1 岁,2 岁,4 岁,7 岁,9 岁,13 岁,成年长骨,骨干骨端关节软骨,颈椎 7胸椎 1
3、2腰椎 5骶椎 5尾椎 4,（三）脊柱,脊柱组成,椎体椎弓椎管椎间盘椎间孔,椎体,圆椎体，上下面平直中央为松质骨周围为骨皮质,椎弓,椎 板棘突椎弓根横突上下关节突,椎管,椎体后缘，两侧维弓内侧，椎板前缘显示为纵行半透明区,椎间隙,髓核纤维环软骨板,椎间孔,前缘：椎体、椎间盘上下缘：椎弓后缘：关节突,正常腰椎MRI,三、基本病变表现,骨的基本病变,骨质疏松密度减低 骨质软化 骨质破坏 骨质增生硬化密度增加 骨质坏死 骨膜增生,骨质疏松,定义：一定单位体积内正常钙化的骨组织减少X线表现：松质骨骨小梁变细，减少，间隙增宽骨皮质变薄，分层，髓腔增宽椎体松质呈纵形条纹，皮质变薄，上下缘内凹,病 因,广泛
4、性：老年、绝经后妇女、营养不良、代谢或内分障碍。局限性：骨折后、感染、恶性肿瘤等。,骨质软化,定义：一定单位体积内骨组织有机成分正常，而矿物质含量减少。X线表现：骨密度降低，骨小梁变细，骨皮质变薄，且结构模糊。骨骼软化，假骨折线,病因, 维生素D缺乏，肠道吸收功能减退，肾排泄钙磷过多，碱性磷酸酶活性减低。 见于佝偻病，骨软化症，代谢性和氟中毒骨疾患。,骨质破坏,定义：局部骨质为病理组织所代替而造成的骨组织消失。X线表现：局限性密度减低骨小梁稀疏或缺损骨皮质破坏迷缘锐利(慢性/良性) ，模糊(急性/恶性)周围有/无硬化区，单发或多发，大小,病因,炎症肉芽肿肿瘤或肿瘤样病变,骨质增生硬化,定义：一
5、定单位体积内骨量的增多。X线表现： 骨密度增高，均匀/不均匀 骨皮质增厚、轮廓增粗 骨髓腔变窄 松质骨小梁增多增粗、硬化，失 去海 绵状结构,病 因,慢性炎症成骨性肿瘤外伤修复期甲旁减、氟中毒,骨膜增生,定义：因骨膜受刺激，骨膜内层成骨细胞活动增加所引起的骨质增生X线表现：骨皮质外致密影线状、葱皮状、花边状-急性、慢性炎症、外伤、肿瘤等。放射状、针状-恶性肿瘤,病 因,炎症肿瘤外伤骨膜下出血,骨内与软骨内钙化,X线表现：颗粒状或小环状无结构的致密影分布于骨髓、软骨、椎间盘、肿瘤内,骨质坏死,定义：骨组织局部代谢的停止，坏死的骨质称为死骨X线表现：骨质局限性密度增高原因：死骨骨小梁表面有新骨形成
6、死骨周围骨质被吸收，肉芽、脓液包绕,病因,慢性化脓性骨髓炎骨缺血坏死外伤骨折后,矿物质沉积,生长期主要沉积于干骺端X线表现：多条横行相互平行的致密带氟中毒：骨质疏松或硬化,骨骼变形,直径改变长短改变形态改变,周围软组织病变,肿瘤萎缩钙化骨化肿胀气肿,四、疾病诊断,（一）骨骼与软组织创伤,骨折,定义：骨的连续性中断分类：原因：外伤、病理程度：完全、不完全形态：线、横、斜、螺旋、星形骨片情况：粉碎、撕脱、嵌入、压缩、凹陷,骨折的基本X线表现,骨折线显示清晰、透明、不规则断面不整骨骼弯曲、变形嵌入性或压缩性骨折：骨小梁紊乱，骨密度增高,，,，,，,，,，,，,，,，,髌骨骨折,骨折的对位与对线,骨折
7、的称位：以近端骨折段为准，判断远端骨折段的移位方向和程度横向：内、外、前、后-对位纵向：上、下 -对位成角：断端交叉成角-对线旋转：内、外旋转,嵌入性骨折,骨折断端相互嵌入不显示透明骨折线密度增加的条带影骨皮质与小梁连续性断裂相错骨骼缩短与变形股骨颈好发,儿童骨折,骺离骨折：骺线增宽，对位异常青枝骨折：骨皮质发生皱折、凹陷或隆突,骨折的愈合,血肿形成-骨折线模糊纤维性骨痂-不显影骨样骨痂-不显影骨性骨痂-断端骨密度增高，骨折线尚可见骨性愈合-骨折线消失，骨痂生长于断端之间和骨髓腔内。塑形重建-髓腔再通，断骨恢复正常形态。,骨折的并发症,骨折延迟愈合或不愈合骨折畸形愈合外伤后骨质疏松骨关节感染骨
8、缺血坏死关节强直关节退行性变骨化性肌炎,不同部位的骨折,Colles骨折肱骨髁上骨折股骨颈骨折,CT检查, 一般不作为骨折常规的检查方法 对解剖结构比较复杂的部位有无骨折以及骨折的详情了解比较有价值 二维和三维重建,MRI检查, 骨折线呈低信号 可清晰显示骨折断端及周围出血、水肿和软组织损伤情况 骨挫伤：骨小梁断裂和骨髓水肿、出血，X线和CT多为阴性,脊柱骨折, 常见于活动度较大的颈椎，如C5、C6、T11、T12、L1和L2等 椎体呈楔形 分为单纯型和爆裂型 部分骨碎片可突入椎管内引发相应症状,椎间盘突出,X线表现 椎间隙均匀或不对称狭窄 椎体边缘骨赘形成 脊椎排列变直或侧弯 许莫氏结节形成
9、,CT表现 椎间盘变性：髓核失水份，椎间盘 内见气体，即“真空现象” 椎间盘膨出：椎间盘的边缘均匀超 出相邻椎体终板的边缘 椎间盘突出：椎间盘后缘局部突出椎 体边缘，压迫硬膜囊和神经根,椎间盘膨出,MRI表现 椎间盘变性：髓核失水份，T2WI上信 号降低 椎间盘膨出：椎间盘的边缘均匀超 出相邻椎体终板的边缘 椎间盘突出：椎间盘后缘局部突出椎 体边缘，压迫硬膜囊和神经根,椎间盘突出,椎间盘突出,椎间盘突出,（二）骨与软组织的感染,化脓性骨髓炎,临床特征,金黄色葡萄球菌感染好发儿童和少年，男性较多血行感染、直接感染以胫骨、股骨、肱骨、桡骨的干骺端多见,病理,细菌经血行进入骨髓，形成脓肿可向骨髓腔及
10、骨膜下蔓延，成人可直接进关节腔,分 型,急性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎慢性骨脓肿(Brodie脓肿)硬化型骨髓炎(Garre骨髓炎),急性化脓性骨髓炎,X线表现,早期：软组织肿胀，皮下肌肉间隙及脂肪层模糊局限性骨质疏松干骺端松质骨小点状破坏骨膜增生-分层状、平行状死骨形成病理性骨折,急性化脓性骨髓炎早期的髓内和周围软组织的充血水肿，CT表现为骨髓密度的减低，肌肉密度下降，肌间脂肪变薄和移位。对及早发现软组织和骨膜下脓肿作用较大，表现为边界较清楚的囊状低密度区，增强后脓肿壁明显强化，而脓腔不强化，使脓肿范围更清楚。此外，对显示死骨CT比平片优越。,CT表现,MRI对早期骨髓的炎性渗出与水肿尤其
11、敏感，表现为T1加权骨髓正常的高信号被低信号取代，T2加权病变的骨髓信号比正常更高。周围软组织水肿在T2加权呈高信号，皮下脂肪水肿在T1加权表现为高信号的脂肪层内出现不规则的低信号影。MRI能够全方位显示早期的骨膜下和软组织脓肿的范围，脓肿在T1加权为低信号，在T2加权呈均匀高信号影，增强见脓肿壁明显强化。正常皮质骨在T1加权和T2加权均呈低信号，骨破坏表现为低信号的骨皮质变薄不规则或消失，被高信号取代。 MRI对死骨的发现不如平片和CT敏感。,MR表现,慢性化脓性骨髓炎,X线表现,广泛性骨质硬化使髓腔闭塞大量骨膜增生轮廓增粗变形增生区仍能显示死腔及死骨可穿破骨皮质形成骨瘘管及窦道,死骨,慢性
12、骨脓肿 Brodie骨脓肿,多限于干骺端松质骨内呈圆形破坏区边缘整齐外围绕以硬化带,硬化型骨髓炎 Garre骨髓炎,局限于骨膜骨皮质增厚髓腔变狭骨干增粗边缘不整,骨结核,临床特征,途径：血源性，原发灶主要来自肺年龄：儿童和青年部位：常侵及松质骨内(骨骺、干骺端、关节滑膜、椎体) ，好发于脊椎、髋、膝关节多为单发，经过缓慢,骨骺、干骺端结核,骨质破坏 + 骨质疏松松质骨中呈局限性类圆形破坏区边缘较清楚, 无明显骨质增生骨膜反应少见，早期即可见骨质疏松有时可见泥沙样死骨易侵及关节，形成关节结核形成瘘管，可引起继发感染,脊柱结核,好发部位顺次为：腰椎 、胸椎、颈椎、骶尾椎椎体中心或边缘骨质破坏椎间隙
13、变狭或消失椎旁软组织阴影(冷脓肿) ，有时钙化椎体塌陷变扁或呈楔形脊柱后突或侧弯畸形,骨与软组织肿瘤及瘤样病变,骨肿瘤的分类,原发性转移性,原发性骨肿瘤,良性：骨软骨瘤、软骨瘤、骨瘤、 巨细胞瘤、血管瘤恶性：骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、尤文氏肉瘤、骨髓瘤,诊断,发病部位肿瘤来源：骨髓、皮质、骨膜病变数目：单发、多发骨质变化：破骨、成骨、混合性骨膜增生周围软组织变化,良恶性骨肿瘤的鉴别诊断,良性骨肿瘤,骨巨细胞瘤,临床特征,起源：骨骼非成骨性结缔组织年龄：20 40岁性质：良性、生长活跃、恶性部位：股骨下端、胫骨上端、桡骨下端症状：局部疼痛、肿胀和压痛,X线表现,边界清楚，偏心性骨质破坏分房型：
14、有纤细的骨嵴，呈皂泡状溶骨型：无骨嵴骨膨胀，皮质菲薄无骨膜反应，无钙化、骨化无硬化边缘,观察骨破坏有无膨胀骨包壳有无中断或缺损肿瘤周围有无软组织肿物肿瘤基质内有无异常骨化骨破坏周围有无新生骨形成特殊部位的肿瘤与血管和神经的关系,CT检查的主要目的,T1低、T2高低不等，可见液平面，增强扫描有强化。鉴别：动脉瘤样骨囊肿、骨囊肿、骨肉瘤、软骨母细胞瘤、骨转移,MRI表现,骨囊肿,单发，好发于青少年多发生于长骨干骺端，尤以股骨及肱骨上端更为多见呈卵圆形或圆形，边界清楚的透明区，无骨隔，只有横行的骨嵴囊肿沿长骨纵轴发展，有时呈膨胀性破坏，无骨膜增生易发生骨折,骨囊肿CT表现,CT可观察骨破坏区内的结构
15、，液化，骨皮质是否变薄、是否骨折等对儿童，需观察干骺端有无破坏CT为均匀低密度区，正常骨小梁结构显示，偶见分隔，可有骨 增生和硬化，其内为水样密度,骨囊肿的MRI表现,MR：T1低等、T2高，增强扫描无强化，可有液平和分隔鉴别：动脉瘤样骨囊肿、骨纤维异常增殖症、骨脓肿、内生骨软骨瘤和甲旁亢合并的棕色瘤,恶性骨肿瘤,骨肉瘤,临床特征,最常见恶性骨肿瘤多见男性青年好发干骺端，股骨下端、胫骨上端、肱骨上端生长迅速进行性疼痛、肿胀和功能障碍,X线表现,不规则的骨破坏，骨皮质中断骨膜增生呈葱皮样、放射状、Codmans三角软组织肿块及肿瘤骨边界不清,分类,成骨型溶骨型混合型,溶骨型,以骨质破坏为主很少或
16、没有骨质生成边界不清骨皮质虫蚀状破坏骨膜增生并被破坏,成骨型,瘤骨呈斑片状均匀骨化影骨膜增生明显骨皮质破坏软组织肿块及肿瘤骨形成,混合型,溶骨与成骨程度基本相同病灶内密度不均匀骨膜增生软组织肿块,成骨样瘤组织T1W和T2W均为低信号，非长骨样瘤组织为T1低等、T2高信号，增强扫描明显强化。,MRI表现,病例2，f，12y，骨肉瘤,转移性骨肿瘤,临床特征,常见原发肿瘤：乳癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌好发部位：腰椎、肋骨、股骨上段 髂骨、颅骨X线表现分型：溶骨型、成骨型、混合型,溶骨型,骨松质中多发或单发小虫蚀状骨质破坏破坏融合扩大骨皮质破坏无骨膜增生和软组织侵犯病理性骨折,T1W低信号，T2W上
17、溶骨性转移以高信号为主，成骨性转移以低信号为主，也可表现为混合信号，增强扫描有明显强化，脊椎骨转移多伴有椎体附件破坏和椎旁软组织肿块,MR表现,成骨型,原发肿瘤：前列腺癌、乳癌、肺癌、膀胱癌骨松质呈斑片状或结节状密度均匀一致高密度影，边界不清骨皮质多完整椎体不压缩,混合型,兼有溶骨型和成骨型的骨质改变,软组织肿瘤和肿瘤样病变,良性：密度或信号均匀，边界清晰，很少累及周围组织结构，增强扫描均匀强化恶性：密度或信号混杂，边界不清，常累及周围组织，增强扫描不均匀强化、不规则强化,良恶性软组织肿瘤的鉴别,良性软组织肿瘤,恶性软组织肿瘤,血管瘤,血管瘤,脂肪瘤,脂肪瘤,全身性疾病的骨改变,代谢性疾病,佝
18、偻病临床特征,病理：维生素D缺乏，钙磷代谢障碍，干骺端软骨基质钙化不足40岁) 继发性(炎症、外伤、缺血性坏死),骨质改变（骨质疏松、增生）软骨盘的改变（半月板退变）,关节退变,椎体退变（增生、疏松、椎体压 缩、终板变性） 椎间盘退变 韧带退变 椎小关节退变 椎管狭窄,脊柱退变,关节退变的表现,骨皮质硬化、边缘形成骨赘关节软骨破坏，关节间隙变窄，关节面变平软骨下骨质致密，骨内出现圆形或不规整形透明区关节内游离骨体，关节半脱位可有骨质疏松，但无软组织肿胀或萎缩,退行性骨关节病,膝关节退变（半月板）,脊柱退变的X线表现,上下关节突变尖，关节面骨质硬化和关节间隙变窄椎体边缘出现骨赘，可连接成桥椎间隙变窄，椎体上下骨缘硬化周围韧带肥厚纤维环及邻近软组织骨化,脊柱退变的CT和MR表现,椎体退变（增生、疏松、椎体骨质压缩）骨质增生（边缘和后缘增生）终板退变（终板信号异常）许莫氏结节形成椎管狭窄侧隐窝狭窄椎间孔狭窄,椎间盘突出,类风湿性关节炎,临床特征,泛发性结缔组织病多见中年妇女好发于近侧指间关节、掌指关节、腕关节、膝关节疏松结缔组织粘液样水肿，类纤维蛋白变性，血管翳侵入滑膜及骨内,X线表现,早期：小关节周围软组织肿胀，骨质疏松中期：关节间隙变窄，骨质边缘小破坏区晚期：关节间隙消失，软组织萎缩，关节强直、脱位或半脱位，骨质疏松明显,
