1、华东师范大学家庭经济困难学生 调查及 认定申请表 实体 院系 ： _系别 ： _ 专业 ： _学号 ： _ 学生基本情况 姓 名 性 别 联系电话 民族 身份证号 政治面貌 入学前户口 1.城镇 2.农村 家庭住址 家庭联系电话 （区号） 家庭邮编 学费标准 元 /年 住宿费标准 元 /年 是否 申请国家助学贷款 1.是 2.否 家庭经济困难情况调查 家庭类型 健全 孤儿 单亲 离异 残疾 烈士或优抚对象子女 低保家庭 特困供养 人员 建档立卡贫困户 其他 _ 注： 1.建档立卡贫困户 、 低保家庭等请提供相关证明 复印件； 2.孤儿申请时请提供监护人的情况及收入和民政补贴情况； 3.单亲指一
2、方去世； 4.离异家庭申请时请提供抚养情况说明； 5.残疾 指本人残疾。 家庭人口 姓 名 年龄 与学生关系 工作 (学习 )单位 职业 年收入 (元 ) 健康状况 家庭收 入 家庭人口共 _人，人均年收入 _元，人均月收入 _元 影响家庭经济状况有关信息（可多选） 1.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供相关证明）。 2.家庭遭受突发意外事件 , 请 具体说 明 _。 3.家庭中有残疾人（申请时请提供残疾证复印件） 4.家庭中有 无经济来源或劳动能弱的 _位长辈或其他成员需要赡养 , 请 具体说 明_。 5.家庭成员失业情况 ，请 具体说 明 _。 6.家庭欠债 ， 具体 情
3、况及原因 说 明 _。 7.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用清单复印件） 8.家庭属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明） 9.家庭中有 2 名以上子女（含 2 名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重，请 具体说 明_。 10.由于其他特殊情况，请 具体说 明 _。 学生家庭所在地街道乡镇民政部门或居委会（或村委会、高中） 核实 ： 经办人签字： 联系电话： （区号） - 单位名称 (加盖公章 )： 年 月 日 经办 单位 通讯地址： 邮政编码： 家庭经济受助的有关信息 没有请填写“无” 1.学生 高中阶段及 毕业后， 获 得 资助情况
4、： _ _。 2.家庭近年来获得政府资助或较大额补贴情况： _。 3.其它需要 说明的经济来源情况 ： _。 个人申请 称述 （申请理由） ： 可 简述主要家庭成员工作务工 收入、 学习医疗 支出等情况 ， 特别 是 上述栏目中没有反应的情况 。 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 学生 (签名 ) 年 月 日 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人 (签名 ) 年 月 日 家庭经济困难认定 民主评议 推荐档次 A家庭经济特别困难 评议小组组长签字 年级、班级或专业 认定评 议小组 组长签字： _年 _月 _日 B家庭经济比较困难 C家庭经济一般困难 认定意见
5、 实体单位意见 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。 调整为： _。 实体单位工作组组长签字： 年 _月 _日 (加盖部门公章 ) 校资助中心盖章 _年 _月 _日 (加盖部门公章 ) 说明： 1. 此表为 学生 申请国家助学贷款及各项资助措施所必备表格。 学生如 无需 办理 国家 助学贷款或享受国家、学校 的各项 资助 ， 此表可不填写。 凡要求 提供相关证明的， 如 不能提供，原则上 相关 情节 将 不予认定。 2. 请 实体单位 在 院系 认定工作结束后 将 本表 复印留存一份。 3. 我校家庭经济困难学生认定工作流程可参见 网站 http:/ 4. 本表 请双面 打印 。 如有相关 证明材料，请订于 表 后。
