1、 1 陕西省申请认定教师资格人员体检表姓 名 性别 出生 年 月 日身份证号 民族 婚否联系电话 工作单位或 毕业学校现住所及通讯处半身一寸脱帽照片（ 教 师 资 格 认 定办 公 室 印 章 ）既往病史性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、精神病等（以上请本人如实填写，对应处划“” ，并写明患病时间。 ）确认签名： 日期：20 年 月 日左视力右辨色左眼矫正视力 右其他眼病医师签字左 米耳 听力右 米耳疾嗅觉 鼻及鼻窦口吃 咽喉口鼻唇颚 门齿五官科颜面部 其他医师签字身高 公分 体重 公斤淋巴 皮肤四肢 甲状腺关节 胸廓外科外貌异常 脊柱医师签字 2 平跖足 其
2、他血 压 千帕 毫米汞柱心 率（次）/分发育及营养状况肺及呼吸道心 脏肝腹部 B 超脾神经及精神内科其他医师签字妇科检查 医师签字心 电 图 医师签字胸部 X 线 医师签字化验检查（另附化验单） 血液化 验 员 签 字 尿液 化 验 员 签 字体检结论（ 填 写 合 格 、 不 合 格 、 受 限 结 论 ， 不 合 格 和 受 限 的 须 注 明 原 因 。）负责医师签 字体检医院意 见 医院公章20 年 月 日陕西省教育厅 制说明：（1）既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“”，并写明患病时间。如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。 （2）体检时须携
3、带本人身份证，在教师资格认定机构规定的体检时间空腹到指定医院参加体检。由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。 （3）各种检验单随表粘贴。 3 附件：陕西省申请认定教师资格人员体检参考标准一、凡有下列情况之一者，视为教师资格体检不合格。1凡有下列病史之一者：癫痫病、癔病、夜游症、恶性肿瘤、严重血液病、严重神经官能症、精神病、精神活性物质滥用和依赖者。2凡有下列疾病之一且未洽愈者：结核病、支气管扩张、慢性肾炎、麻风病、甲型肝炎、晚期血吸虫病。3男性身高不低于 155 厘米，女性身高不低于 150 厘米。其中申请幼儿园教师资格者可放宽至男性不低于 150
4、厘米，女性不低于 145 厘米。二、凡有下列疾病者，视为教师资格体检不合格。 1器质性心脏病：风湿性心脏病、先天性心脏病，心肌病，频发性期前收缩、其他器质性心脏病。2各种结缔组织疾病（胶原疾病）、大动脉炎，内分泌系统疾病（如糖尿病、尿崩病、肢端肥大症等），并伴有并发症者。3类风湿脊柱强直、严重慢性骨髓炎。4肝大、质中等硬度以上；肝脾同时触及，肝在肋下 2 厘米以内（肝生理下垂除外），脾在肋下 2 厘米以内，肝功能不正常；单纯脾大超过 2 厘米，脾功能亢进；单纯脾大 3 厘米以上。5淋病、梅毒、软下疳、性病性巴肉芽肿、非淋菌性尿道炎、生殖器疱疹，尖锐湿疣未愈者，艾滋病患者。 4 6未纳入体检标准
5、的其他影响健康和教学工作的严重疾病。三、凡有下列情形者，视为教师资格体检不合格。1肺切除超过一叶；肺不张一叶以上。2血压大于 140/90mmHg 或者小于 90/60mmHg，并伴有器质性改变者，具体情况可由体检医院认定。3青光眼；视网膜、视神经疾病（陈旧性或稳定性眼底病除外）；色盲、色弱，申请幼儿园、特殊教育或相关专业教师资格者。4两眼矫正视力之和低于 5.0 者（体检实施中遇此情况，用标准对数视力表中相应的小数记录法，记录两眼视力之和再折算成 5分记录数值）或有明显视功能损害眼病者。5两耳听力均低于 3 米或一耳听力低于 5 米、另一耳全聋。6两上肢或两下肢不能运用；两下肢不等长超过 5
6、 厘米；脊柱侧弯超过 4 厘米，肌力三级，显著胸廓畸形。7严重的口吃、嘶哑，口腔有生理性缺陷及耳、鼻、喉疾病之一，妨碍教学工作者。8面部畸形在 3cm 以上的疤、麻、血管瘤或白癜风、痣或身上明显纹身等。四、凡有下列情况者，应作进一步检查。1若发音异常，应进一步检查声带。2若心电图不正常或心律严重异常或心脏杂音明显，均应再做心电图或心脏彩超。3若肝、脾肿大或腹部有肿块，应做腹部 B 超或 CT 等检查。 5 4若肝功能 ALT 及 AST 均高于正常值 需进行肝炎相关检查，所有关于肝炎项目的检查中一律不得进行乙肝项目检测（除国家法律、行政法规和卫生部规定禁止从事的工作外）。5若血糖异常，应进一步检查是否糖尿病。五、附加检查项目。1对申请认定幼儿园教师资格人员，增加淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）（后两项指妇科）检查项目。2对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。
