1、- 1 -认知障碍照护床位入住测评表说明（试行版）1 适用对象和适用机构本表适用于 60 周岁及以上有认知障碍照护需求的老年人入住本市设置认知障碍照护床位的养老机构、长者照护之家测评时使用。2 术语2.1 老年认知障碍老年认知障碍是由于神经、脑血管等多种病变引起的在意识清醒的状态下出现的持久的智能减退，表现为记忆力、判断力、语言功能及独立生活能力的减退及丧失。2.2 认知障碍照护单元为满足认知障碍老年人照护需要而在养老机构或长者照护之家中设置的小规模、居家式、相对独立的照护区域，一般 618 床。2.3 认知障碍测评对疑似认知障碍老年人的认知能力、情绪行为、以及生活自理能力等进行整合评判，得出
2、其是否适合入住认知障碍照护床位的结论，并确定其需要照护的程度、服务内容、服务收费等相关内容。3 主要参数- 2 -3.1 情绪行为3.2 认知能力3.2.1 记忆力（即刻记忆力、延迟记忆力）3.2.2 定向力（时间定向力、地点定向力、方向定向力）3.2.3 计算力3.2.4 理解表达3.3 生活自理能力4 测评工具使用4.1 使用附录 B 中认知障碍照护床位入住测评表（表 1）、认知功能障碍测评表（表 2）、生活自理能力测评表（表 3）进行测评。4.2 表 1 为可以入住认知障碍单元的初步测评使用，经表 1 测评通过的，须使用表 2 和表 3 进行认知障碍照护等级判定形成测评报告（附录 C）。
3、4.3 测评报告作为试住认知障碍照护单元的依据，并安排适合的服务项目。5 测评准则5.1 测评员5.1.1 测评员应具备医疗、护理、康复、社工等专业背景、有 2 年及以上老年照护评估工作经历。5.1.2 测评员需经专门培训并通过课程考试。5.1.3 保护测评对象的个人隐私，未经评估对象或其法定监护人书- 3 -面许可，不得对外披露测评对象个人及测评的相关信息。5.2 测评工作5.2.1 应按照测评工作流程（见附录 A）开展测评工作。5.2.2 测评工作需遵照测评表规定的测评参数和事项进行评判，通过询问测评对象及家人了解其日常生活的状态。5.2.3 试住期间可通过照护床位服务人员，动态掌握测评认
4、知障碍程度及生活能力相关的行动变化，试住期一般为 13 个月。5.2.4 对于独居老人，在无法询问其家人和护理人员时，可向测评对象本人询问，通过追加问题，或观察其状态，以测评员的判断来评估其状态。- 4 -附录 A 测评工作流程图试住重度失能精神状况严重异常适合入住认知障碍照护单元试住状况平稳推荐精神卫生机构推荐失能照护区域养老机构申请入住认知障碍照护床位机构受理申请，委派测评员测评认知障碍照护床位准入测评（表 1）试住认知障碍照护床位制定试住期照护计划签订长期入住合同制定长期照护计划认知功能障碍测评（表 2）生活自理能力测评（表 3）- 5 -附录 B表 1：认知障碍照护床位入住测评被测评人
5、姓名： 性别： 年龄： 文化水平：家属姓名： 联络电话：测评项目 评价项目一身体功能不受外力和无身体动作的前提下是否能保持独立坐位 能 不能（是 否）有攻击行为 可控 不可控（是 否）有其他行为失控 可控 不可控（是 否）有抑郁 可控 不可控（是 否）有妄想/幻觉 可控 不可控项目二情绪行为以上四问，选项为“是”的请继续勾选后面“可控”或“不可控”。情绪行为具体说明1.主要行为表现 2.在何种情况下出现此行为 3.此行为多久出现一次 4.是否针对此行为就医：是 否5.是否服用对应治疗药物：是 否6.此行为表现从多久前开始出现？ - 6 -表 2：认知功能障碍测评1.请问您今年多大年纪？ 0 1
6、2.请问今天是哪年几月几号？星期几？（一个问题 1 分）年月日星期000011113.我们现在在哪里？（自主回答得 2 分，5 秒后给予提示，选择正确得 1 分）0 1 24.现在我说三个词语，请告诉我我说了哪三个词语？等一下还会再问一遍，所以请记住这三个词。（每词 1 分，三个词语都可以说出的得 3 分）例 1：树、狗、汽车例 2：花、猫、地铁02135.请从 100 开始减去 7，连续计算，告诉我答案。（93）（86）00116.请把我说的数字顺序倒过来告诉我。问：第一组 682第二组 3529286925300117.请告诉我刚刚让你记住的三个词语。（能自主回答得 2 分。如不能可以给与
7、提示，如植物、动物、交通工具，提示答对得 1 分）0001112228.给您看五样物品，我现在藏起来一样，请告诉我藏起了什么？（可选取表、钥匙、眼镜、笔、硬币等无关系的物品）0314259.请告诉我您知道的蔬菜的名字，尽可能多说一些。（停顿 10 秒以上说不出来时，终止）0-5=0 分；6=1 分；7=2 分；8=3 分；9=4 分；10=5 分031425合计得分- 7 -表 3：生活自理能力测评程度等级评估事项 正常0 分轻度依赖1 分中度依赖5 分重度依赖10 分(1)进食使用餐具，完成将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。独立完成。 能使用餐具，在切碎、搅拌等协助下完成咀嚼、吞咽等步骤。使用
8、餐具有困难，进食需要帮助。不能自主进食，或伴有吞咽困难，完全需要帮助（如喂食、鼻饲等）。(2)修饰洗浴修饰、洗浴 独立完成。 修饰能独立完成，洗浴需要协助。在他人协助下能完成部分修饰；洗浴需要帮助。完全需要帮助。(3)穿脱衣穿（脱）衣服 独立完成。 需要他人协助，在适当时间内完成部分穿衣。在他人协助下，仍需在较长时间内完成穿衣。完全需要帮助。(4)排泄及如厕小便、大便、如厕等。排泄正常，如厕不需协助。偶尔失禁，不需协助能如厕或使用便盆。经常失禁，在提示和协助下能如厕或使用便盆。完全失禁，如厕完全需要帮助。(5)移动站立、转移、行走、上下楼梯等。独立完成。 借助较小外力或辅助装置能完成站立、转移
9、、行走、上下楼梯等。动则气急喘息，借助较大外力才能完成站立、转移、行走，不能上下楼梯。卧床不起；休息状态下时有气急喘息，难以站立；移动完全需要帮助。修饰：包括漱口、刷牙、洗脸、洗手、义齿清洁、口腔护理、梳头、洗脚、清洁会阴部、洗头、剃须、修剪指甲等。洗浴：包括擦浴、淋浴等。备注：- 8 -附录 C 测评报告测评时间 年 月 日被测评人姓名： 性别： 年龄： 文化水平：家属姓名： 联络电话：测评员签名： 测评员所属单位：（一）认知障碍照护床位入住测评结果项目一 结果： 参考 结果为“不能”时不建议入住项目二 结果： 参考 四项中任何一项选择“不可控”即不建议入住结论 适合入住认知障碍照护床位不适
10、合入住认知障碍照护床位（二）认知功能障碍测评结果认知功能障碍得分拟定认知程度20-30 分 正常16-19 分 轻度认知障碍11-15 分 中度认知障碍5-10 分 次重度认知障碍0-4 分 重度认知障碍备注：认知功能障碍得分低于 15 分以下建议持续入住认知障碍照护单元。持续测评时如得分升高，建议转住一般照护区域。（3）生活自理能力测评结果生活自理能力测评得分依赖程度0-2 分 生活自理能力正常3-14 分 生活自理能力轻度依赖15-30 分 生活自理能力中度依赖31 分及以上生活自理能力重度依赖基本生活照护 饮食管理 水分管理排泄管理 清洁管理穿衣管理 睡眠管理 其他 健康管理 慢病管理服务 生命体征观察药物管理服务 其他 安全防护 24 小时看护 防走失防误伤、自伤、攻击防跌倒 其他 机能训练 生活自理能力训练体能训练 认知功能训练其他 照护服务建议心理社会 个案工作 小组工作团康活动 其他 备注：
