1、THE HONG KONGPOLYTECHNIC UNIVERSITYForm AS 6退 學 申 請 表 (祇适用于在香港境外上课之学生 )在填写表格前，请细阅背页之学生须知。I. 学生资料姓名 学生编号课程编号 课程组别 年级课程名称_ _院系 地址 电邮地址 电话号码 (办公时间) (非办公时间)II. 申请详情本人欲申请于 / 学年第 学期退学，理由如下:-(请在方格上加上号)A1 获理大其它课程录取课程名称课程程度: *研究深造课程/授课深造课程/学士课程/非学位课程A2 获其它本地大专院校录取学院名称课程名称课程程度: *研究深造课程/授课深造课程/学士课程/非学位课程* 请删去不
2、适用者A3 获其它海外院校录取海外升学国家名称课程名称课程程度: *研究深造课程/授课深造课程/学士课程/非学位课程A4 学业成绩未如理想A5 学习内容繁重A6其它学术原因 (请注明)N1 工作原因N2 海外工作N3 健康原因N4 经济原因N5 移民N6 适应困难N7其它非学术原因 (请注明)III. 声明(a) 本人同意结清所有与学系或理大有关而尚未清还的费用/ 罚款。(b) 本人 *有 / 没有随申请表附上理大学生证。(c) 只适用于没有交还学生证的学生本人_特此声明学生证经已遗失，故未能连同此表格一并交回。如他日寻回学生证，本人承诺必定将学生证交还香港理工大学教务处。本人明白作出虚假声明
3、乃刑事罪行，理大有权将事件报交警方处理。学 生 签 署 日 期 * 请删去不适用者(3/09)学 生 须 知1. 退 学 申 请 必 须 于 拟 定 退 学 之学期的首科考 试 举 行 前 提 交 。 在 学 期 考 试 开 始 后 递 交 的 申 请 ， 恕 不受 理 。 如 欲 申 请 于 下 一 学 期 退 学 ， 请 于 有 关 学 期 开 始 前 提 交 申 请 。2. 请 在 递 交 申 请 表 前 先 处 理 以 下 尚 未 解 决 的 事 宜 :- (a) 与 有 关 学 系 清 理 所 有 尚 未 解 决 的 事 宜 。(b) 结清所有未缴付的学费及其它费用。3. 请 将 填
4、 妥 的 表格连同学生证，交回理大各境外中心/当地合作大学办事处。如 申 请 人 已遗失学生 证，请填写第 III 部份(c) 段的声明，他日若寻回学生证，必须 将证件交回本校。4. 新 生 如 在 有 关 学 期 开 始 前 提 交 退 学 申 请 , 已 付 的 学 费 于 扣 除 港 币 5,000 元 手 续 费 后 ，学 生 可 获发 还 已 缴 学 费 的 余 额 。 如 所 缴 付 的 学 费 等 同 或 少 于 港 币 5,000 元 ， 则 不 会 作 退 款 安 排 。 如 为 旧生 ， 则 可 豁 免 扣 除 手 续 费 。 如 在 学 期 开 始 后 申 请 退 学 ，
5、 所 有 学 生 必 须 先 缴 付 该 学 期 所 有 学 费 及其 它 费 用 。 当 学 生 接 到 正 式 的 退 学 通 知 后 可 领 回 保 证 金 ， 若 尚 有 其 它 未 缴 付 的 费 用 ， 则 会 从 保证 金 中 扣 除 ， 余 额 则 会 退 还 学 生 。5. 本表格所收集的資料只用于处理是项申请。由 香 港 理 工 大 学 填 写学 院 填 写退 学 申 请 于 提 交 ， * 附 上 / 没 有 附 上 学 生 证 。退 学 申 请 由 _ 于 (日 期 ) 开 存 新 檔 。* 获 准 / 不 获 准 退 学 申 请 由 _ 于 (日 期 ) 更 新 及 存 档 。* 获 准 / 不 获 准 个 案 由 _ 于 (日 期 ) 回 复 同 学 。学 生 证 由 注 销 ， 并 于 (日 期 ) 交 回 理 大 教 务 处 。*请 删 去 不 适 用 者
