辐射安全许可证注销申请表申请文号： 受理编号： 批准文号： 单位名称(盖章)地 址法定代表人 电话证件类型 号码种类和范围 证书编号有效期至 年 月 日 发证日期 年 月 日经办人 电话附件辐射安全许可证正、副本 废旧放射源回收（收贮）备案表已获批准的放射性工作场所退役证明材料其他 环保部门意见: 同意注销，原许可证正、副本收回 不同意注销（另附理由）(盖章)经办人： 日期： 填表说明：本表一式四份，格式与内容不得擅自更改。辐射安全许可证部分终止申请表申请文号： 受理编号： 批准文号 号单位名称(盖章)地 址证书编号 发证日期 年 月 日法定代表人 证件类型 号码原许可活动种类和范围 部分终止后的活动种类和范围经办人 电话附 件 辐射安全许可证正、副本 其他 环保部门意见: 同意部分终止 不同意部分终止（另附理由）(盖章)经办人： 日期： 填表说明：1. 本表一式 4 份，格式与内容不得擅自更改。2. 部分终止后，再新增设施或者场所按照许可证申请或增项要求办理。附件： 部分终止活动种类和范围（一）放射源序号 核素 类别 总活度(贝可)/活度（贝克）枚数 活动种类部分终止活动种类和范围（二）非密封放射性物质序号 工作场所名称 场所等级 核素 日等效最大操作量(贝可) 年最大用量 (贝可) 活动种类部分终止活动种类和范围（三）射线装置序号 装置名称 类别 装置数量 活动种类
