1、作业场所职业危害申报表申报单位（盖章） 申报日期 国家安全生产监督管理总局 制申报登记号： 年度第 号申报承诺书申报单位郑重承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。法定代表人（签名）申报单位（盖章）年 月 日一、申报单位基本情况单位名称 建厂时间 单位注册地址 邮政编码 作业场所地址 邮政编码 法定代表人 联系电话 注册类型 行业分类 主管单位 企业年度产值(万元) 资产总额 (万元) 是否有专门的职业卫 生管理机构 职业卫生管理机构
2、 负责人 联系电话 职业卫生管理人数 填报类别 变更原因 职工总人数 在岗生产工人数 其中：女工 农民工 接触职业危害总人数 其中：女工 农民工 参加职业危害培训总人数 职业病累计人数 新增人数 疑似人数体检总人数:岗前 岗中 离岗 申报人姓名 联系电话 邮箱 填表日期 二、申报单位生产基本情况主要原、辅材料 主要中间品 主要产品、副产品名称 年用量 单位 名称 年产量 单位 名称 年产量 单位三、申报单位存在职业病危害的作业场所序号 作业场所四、作业场所职业病危害因素汇总表五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表培训机构 体检机构接触职业病危害人数 上年度体检人数序号职业病危害因素名称 总人
3、数 女工 农民工职业卫生培训人数 岗前 岗中 离岗体检发现职业病患者人数 调离岗位人数职业病危害因素检测机构接触职业病危害人数 工程防护设施 个体防护用品序号职业病危害因素名称 作业场所 危害来源设备状态操作方式是否隔离 总人数 女工数 农民工人数浓（强）度 有（名称） 无 有（名称） 无六、申报企业相关情况表机构组织代码 年销售收入 利税总额ISO18000通过现场效果评价已做职业卫生管理机构负责人 E-MAIL 联系地址是 否 是 否年度职业危害治理投入情况序号 项目 计划费用 实际费用 投入完成时间1 职业危害培训2 作业场所职业危害因素检测及评价3 职工职业健康体检4 劳动防护用品购置
4、5 工艺改进6 防护设施、设备改进7 工伤保险8 其他投入费用合计年度职业危害防治措施改进情况原有毒物品名称 现有毒物品名称 实施前接毒人数 实施后接毒人数停用、无毒替代有毒、低毒替代高毒作业场所名称 有毒物品名称 实施前接毒人数 实施后接毒人数无毒作业与有毒作业分开、高毒作业场所与低毒作业场所隔离作业场所名称 有毒物品名称 实施前接毒人数 实施后接毒人数改造、改善作业现场条件（通排风、自动化、封闭设备）七、年度职业危害管理情况汇总表作业场所人数 作业场所接毒人数 职业危害点数 职业危害检测点数其中：检测达标点数作业场所名称 职业危害因素名称年初 年末 年初 年末 年初 年末 上年 本年 上年
5、 本年填表说明1. 【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。 2. 职工总数 50 人以上的企业，必须填写【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】。 3. 【行业分类】按国民经济行业分类和代码（GB/T47542002）填报。4. 【填报类别】是指第一次申报还是变更申报。如是变更申报，需要填写【变更原因】。5. 【在岗职工人数】、 【在岗女工人数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为上一年度。6. 【主要原辅材料】主要指化学性毒物。7. 【副产品】包含废气、废液、废渣等废品。8. 【职业病危害因素名称】按照职业病危害因素分类目录确定。主要职业危害因素名录见附
6、表。9. 【职业病危害因素来源】 是指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。10.【设备状态】是指指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况，分为全密闭、半封闭、敞开式。11.【操作方式】指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，分为自动化、机械化、手工操作。12.【浓（强）度】填写近 1 年内的最新检测结果。13.【接触职业病危害因素人员管理情况汇总表】填写近 1 年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。一、园区企业常见化学性职业危害因素名录序号 化学有害因素 序号 化学有害因素 序号 化学有害因素 序号 化学有害因素1 氨 24 二氧
7、化氮 47 磷酸 70 溴化氢2 苯 25 二氧化硫 48 硫化氢 71 氧化铬3 苯酚 26 二氧化锡 49 硫酸 72 氧化铝4 苯乙烯 27 二异丁基酮 50 氯化氢 MAC 73 氧化镁5 丙酮 28 二异氰酸甲苯酯 51 氯气 74 氧化锌6 丙醇 29 氟化铵 52 锰及其化合物 75 一氧化氮7 丙烯腈 30 氟化氢 53 铅及其化合物 76 乙苯8 丙烯酸 31氟化物(不含氟化氢)(按F 计)54 氢氧化钾MAC 77 乙醇胺9 丙烯酸甲酯 32 镉及其化合物 55 氢氧化钠 78 乙二胺10 丙烯酸正丁酯 33 汞及其化合物 56 氰化物 79 乙二醇11 丙烯酰胺 34 环
8、己酮（皮） 57 三氯甲烷 80 乙醚12 臭氧 MAC 35 环己烷 58 三氯乙烷 81 乙酸13 叠氮钠 36 甲苯 59 三氯乙烯 82 乙酸丁酯14 丁醇 37 甲醇 60 铬及其化合物 83 乙酸甲酯15 丁酮 38 甲基丙烯酸 61 砷及其无机化合物 84 乙酸戊酯16 二苯基甲烷二异氰酸酯 39 甲基丙烯酸甲酯 62 砷化氢 85 乙酸乙酯17 二甲苯 40 甲醛 63 石蜡烟 86 异丙醇18 二甲基甲酰胺 41 甲酸 64 双氧水 87 异佛尔酮 MAC19 二甲基乙酰胺 42金属镍与难溶性镍化合物65 四氯化碳(皮) 88 正庚烷20 二硫化碳 43 糠醛 66 松节油
9、89 正己烷（皮）21 二氯甲烷 44 可溶性镍化合物 67 五氧化二磷 90 正辛烷22 二氯甲烷 45 联苯 68 戊烷23 二氯乙烯 46 磷化氢（膦） 69 辛烷二、其他化学性职业危害因素名录1 铍及其化合物 19 盐酸 37 醚类化合物 55 尿醛树脂2 铊及其可溶性化合物 20 汽油 38 氯甲醚 56 酚醛树脂3 钡及其化合物 21 二氯乙烷 39 多氯联苯 57 有机磷类农药4 钒及其化合物 22 氯乙烯 40 氯化萘 58 氨基甲酸酯类农药5 铀及其化合物 23 氯丙烯 41 醌 59 拟除虫菊酯类农药6 四乙基铅 24 氯丁二烯 42 蒽醌 60 杀虫脒7 羰基镍 25 苯
10、胺 43 吖啶 61 溴甲烷8 有机锡 26 对硝基氯苯/二硝基氯苯 44 菲 62 六氯苯9 磷化锌 27 二苯胺 45 荧光素 63 氯丙嗪10 磷化铝 28 二甲基苯胺 46 荧光增白剂 64 氯噻嗪11 氮氧化合物 29 联苯胺 47 油彩 65 酚噻嗪12 碳酰氯（光气） 30 硝基苯 48 柴油 66 异丙嗪13 硫酸二甲酯 31 二硝基苯 49 煤油 67 聚氯乙烯14 一甲胺 32 三硝基甲苯 50 蒽油 68 肼类化合物（含肼）15 一氧化碳 33 三硝基甲苯 51 木酚油 69 沥青16 砷化氢（胂） 34 对苯二酚 52 润滑油 70 焦炉逸散物17 氰化氢 35 多氯酚（含五氯酚） 53 焦油 71 肥皂添加剂18 硝酸 36 硫氯酚 54 环氧树脂 72 合成清洁剂三、粉尘类职业危害因素1 矽尘 5 石棉尘 9 陶瓷尘 13 棉尘2 煤尘 6 滑石尘 10 铝尘 14 其他粉尘3 石墨尘 7 水泥尘 11 电焊烟尘 4 炭黑尘 8 云母尘 12 铸造粉尘 四、物理性职业危害因素1 高温 4 局部振动 6 低气压 8 紫外线2 噪声 5 高气压 7 高湿 9 激光3 电离辐射 五、生物性职业危害因素1 炭疽 2 森林脑炎病毒 3 布鲁式杆菌 4 嗜热性放线菌5 寄生虫类：螨、羌、蚤
