1、 乡村医生执业变更注册申请表 姓 名： 类 别： 执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 防城港市防城区卫生和计划生育局制 填 表 说 明 1、本表供准予执业注册乡村医生申请执业变更注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 3、封面、表 1 和表 2 的部分由申请人填写，其余的相关栏目由有关部门填写。 4、表内有年月日时间，一律用公历阿 拉伯数字填写。 5、学历应填写最高学历。 6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 7、如填写内容较多，可另加附页。 姓 名 性 别 近 期 二 寸 免 冠 照 片 出生年月 民 族 学 历 所学系、 专业 家庭地址及 邮政编
2、码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业机构 名称及登记号 原执业机构 地址 邮政 编码 原执业类别 原执业级别 获得执业证书的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证明人 健康状况 其他要说 明的问题 申请人签字： 年 月 日 拟变更 注册事项 变更 注册理由 申请人签字： 年 月 日 原执业 机构意见 负责人： 印 章 年 月 日 原执业机构上级主管部门审批意见 负 责人： 印 章 年 月 日 原注册 卫生行政 部门审批 意 见 负责人： 印 章 年 月 日 拟执业 机构意见 类别： 拟聘用的科目： 负责人： 印 章 年 月 日 拟执业 机构上级 主管部门 意 见 类别： 拟聘用的科目： 负责人： 印 章 年 月 日 卫生行政 部门审批 意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 类别： 聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 执业 证书编码 备 注
