1 青少年科技实践活动申报书活动申报者情况及活动简介活动名称活动实施群体或小组名称、成员构成活动开展时间 自 年 月 至 年 月申报者所依托学校或校外机构(按重要性排序)年级范围 参加人数通讯地址 邮编姓名 性别 年龄 工作单位（挂靠单位） 职务/职称 电话/电子信箱主要指导教师活 动 简 介 （限 500 字以内） 2
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