1、椎间孔镜技术的历史及现状,资料来源： 德国慕尼黑Munich Spin Institute脊柱中心Schubert教授 西班牙巴塞罗那CMT脊柱矫形中心Rudolf Morgenstern教授 韩国首尔Wooridul脊柱医院Sang Hoo-Lee教授 德国Joimax公司 第三军医大学附属新桥医院骨科周跃教授 解放军总医院骨科张西峰教授,各种手术入路选择：1、椎间孔镜入路：可解决,Far Lateral or Horizontal 远外侧或 水平入路,前路,1.椎间孔镜器械适用于前后左右 任何手术入路2.不同入路各有优缺点， 椎间孔 途径适用范围最广,手术入路选择,Dorsolateral
2、 后外侧安全三角入路,P1,一.后外侧入路,解剖为安全三角工作区 前界为出口神经根 下界为下椎体的上终板 内界延伸为行走神经根与硬膜囊,YESS是从内到外的技术,P2,手术步骤： 1.常规椎间盘造影并注射美蓝对变性髓核染色 2.中线旁开812cm，使用环锯对纤维环开口，通过安全三角进入椎间盘 3.镜下摘除被染色的髓核，间盘内观察纤维环破裂情况，射频电极进行 纤维环成型和环状神经分支阻断 4.移动套管和内窥镜至间盘外，在椎间孔外侧观察神经根和硬膜囊，清理碎片,适应症：1.包容型椎间盘突出2.与椎间盘内髓核有牵连的脱出型3.极外侧型突出4.椎间盘源性疼痛,后外侧入路的局限性,较难进入椎管，尤其髂嵴
3、位置较高的L5-S1病人横突宽和/或骨赘形成压迫神经根椎管狭窄、椎间孔小严重移位、游离椎间盘（非包容型），较大（超过椎管50%）中央型椎间盘突出，钙化椎间盘的病人(Brayda-Bruno M, Cinnella P. 2000. Maroon JC. 2002.Yeung AT, Tsou PM. 2002.Kambin P. 2003),P3,三.后路或椎板间入路-L5S1,MED Interlaminar,MED技术大部分需要全身麻醉或硬膜外麻醉工作通道较大，与开放手术相似需要(18-20)mm长的皮肤切口和切除部分椎板(Kambin P. 2003. Schick U, Dohnert
4、 J. 2002)，,微创局麻手术。工作管道直径仅7mm皮肤切口仅（6-8）mm,P5,椎板间入路的椎间孔镜是MED的微型化，更微创。共同的缺点：都通过后方入路，对椎管有干扰,比较,术中所见,神经根,P6,1.有限的移位或游离椎间盘2.钙化的椎间盘3.中央型椎间盘4.尤其有较高髂嵴（骶髂间距大）的病人,手术适应症,四. 椎间孔途径 -TESSYS技术,1.后外侧、远外侧、椎板间入路都有局限性2.椎间孔入路即TESSYS技术 适用于几乎所有类型椎间盘突出,TESSYS,YESS,No Chance for intradiscal techniques in cases of sequestred
5、 migated disc!后外侧入路InOut技术无法处理游离型病变,P7,侧面观,轴向观,逐级引导扩张,P8,背面观,手术入路的设计和原理,手术步骤：1.定位针插入小关节突外沿2.弧形导杆插入神经弓上方 保护下行神经并避免扩孔 时损伤硬膜3.逐级使用扩孔钻，磨削小 关节突，扩大神经孔4.工作套管沿纤维环表面进 入椎管前方5.在内窥镜直视下摘除突出 组织6.使用镜下骨凿和扩孔钻处 理椎管狭窄、增生骨刺及 钙化组织7.根据病情可调整套管位置 进入盘内，处理变性髓核 或清理椎间盘,Advantages of TESSYS-techniqueTESSYS技术优势,No general anesth
6、esia,thus lower risk of nerve damage and thrombosis 局部麻醉,神经损伤和血栓形成的风险极低Minimal invasive approach, thus lower risk of infection and bleeding 微侵袭,出血和感染几率低Outpatient procedure possible 可以门诊手术 Recovery to work on average after 8 weeks 平均8周恢复正常工作Rapid relief of the pain 迅速缓解疼痛Minimal postoperative pain 术
7、后疼痛轻微Direct access to the sequester 直接摘除病变组织High satisfaction of the patients 病人舒适度极高,P28,TES AlternativeTESSYS技术的适应症,Transforaminal approach with variable angle degree 角度可变的椎间孔入路途径Tissue progressive dilatation 逐级扩张Previous Reamed Foraminoplasty 正式手术前的椎间孔扩孔成型Easy access to intradiscal space and to e
8、pidural space 非常容易地到达椎间盘内和暴露硬膜嚢Access to all intracanal herniations in any disc level, craneal or caudal migrated 可到达任意节段， 所有类型椎间盘突出和神经、马尾移行,P29,Hazards 注意事项,Do not begin at level L5-S1! 初期不要从L5-S1开始入手First step is Discography. 术前做椎间盘造影Lumbar Skoliosis with diskherniations are very difficult! Rotati
9、on ! 合并有脊柱侧突的椎间盘手术相对困难,注意病例选择Puncture the facet joint first, than change the direction into the disc. 做小关节成型后,再进入椎间盘Controlling of each step by imaging in 2 planes 每一步操作时均做正、侧位透视If Direction of reaming is wrong-no complete removal of herniation 如果扩孔时方向错误，将不能完全摘除突出组织Reaming is too excessive- dura mater damage. 如扩孔深度过深，将有硬膜囊损伤的风险,P30,
