1、1和县新型农村合作医疗补偿实施方案（2012 版）为保证 2012 年新农合工作顺利开展，根据省卫生厅、财政厅关于印发的通知（皖卫农2011 44 号）等有关文件精神，结合我县实际，制定本方案。 一、指导思想 以国务院医改重点工作安排及卫生部、财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见为指导，贯彻安徽省人民政府办公厅关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见（皖政办201161 号），按照安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（2012 版）的要求，结合我县 2011 年新型农村合作医疗运行情况，科学合理使用新型农村合作医疗基金，提高补偿比例，扩大受益面，巩固和发展与农村经济社会发展水平和
2、农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度（以下简 称“新农合” ），让参合患者广泛得到更多的实惠。二、基本原则（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切 实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫( 返贫) 现象的 发生。（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障， 规 范运行。2三、基金用途新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应
3、由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并 发症等不得纳入新农合报销范围。新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配：1、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的 15%（含风险 基金）。 统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的 25%（含风险基金）。2、门诊统筹基金。原 则上占扣除上缴 10%省 级风险金后的当年筹集的统筹基金的 20%。3、一般诊疗费支付基金。参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确
4、定为每人次 8 元；在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站，新农合基金支付统一确定为每人次 5 元。一般诊疗费支付基金实行总额预付，按定点医疗机构上一年度门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准，以“总额预算、分期支付” 的办法支付。4、住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金等部分后的剩余基金。住院统筹基金，按上一年度定点医疗机构的实际发生情况，并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。3四、定点医疗机构分类将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇
5、)执业的一级医疗机构。类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。 2011 年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的类医院。类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2011 年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的类医院。类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2011 年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的类医院。类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满 9 个月的
6、医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于类执行。五、住院补偿（一）起付线和补偿比例根据各定点医疗机构的次均住院医药费用水平分别设置不同的起付线。1、起付线的设定4起付线根据各定点医疗机构 2011 年次均住院医药费用水平乘以相关系数而确定（取本方案下发前连续 12 个月的数据计算，四舍五入，取整数值）。不同的医疗机构实行不同的起付线。计算公式如下：起付线=该医 疗机构次均住院医药费用X%其中，类、 类、类 、类医疗机构的 X%分别为13%、12%、11%、10%，类医疗机构的 X%为 25%。如按公式
7、计算的某些类、 类、类、类的起付线分别低于 100 元、400 元、500 元、700 元， 则分别 按 100 元、 400 元、500 元、700 元设置其起付线。 类医 疗机构的起付线不得低于 700 元。 机构名称 总费用 人次 次均费用 X 起付线 最终起付线和县人民医院 3451.04 12% 414 410和县中医院 3190.52 12% 383 400和县中医肛肠病医院 2830.92 12% 339 400白桥镇卫生院 129599.39 119 1089.07 13% 141.58 140白桥镇西梁山卫生院 94510.76 83 1138.68 13% 148.03 1
8、50功桥中心卫生院 475921.15 396 1201.82 13% 156.24 160姥桥镇联合卫生院 68165.07 90 757.39 13% 98.46 100姥桥中心卫生院 181597.09 149 1218.77 13% 158.44 160历阳镇城南卫生院 181597.09 149 1218.77 13% 158.44 160历阳镇卫生院 253745.43 151 1573.07 13% 204.50 2005善厚镇卫生院 111264.26 82 1356.88 13% 176.39 180石杨镇绰庙卫生院 1850 5 370.00 13% 48.10 100石杨
9、中心卫生院 174357.21 110 1561.85 13% 203.04 200乌江镇卜集卫生院 55575.71 42 1323.23 13% 172.02 170乌江中心卫生院 193054.75 163 1184.38 13% 153.97 150西埠镇娘娘庙卫生院 310259.67 228 1360.79 13% 176.90 180西埠镇腰埠卫生院 1108840.12 219 1575.38 13% 204.80 200西埠中心卫生院 232423.68 166 1400.14 13% 182.02 180香泉人民医院 382928.87 280 1367.60 13% 17
10、7.79 180香泉镇张家集医院 53107.58 60 885.13 13% 115.07 1202、补偿比例的确定在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比见下表：医疗机构分类 类 类 类 类 类各类主要所指乡镇一级医院（卫生院）县城一级二级医院城市一级二级医院城市三级医院被处罚的医院省外医疗机构最低起付线 100 元 400 元 400 元 500 元 700 元 1000 元起付线以上的报销比例85% 80% 75% 70% 55% 60%注：1、对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品” 中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项
11、目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加 10 个百分点。2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调 5 个百分点。 3、在非定点6或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予报销，新农合患者的医疗费用可以由该医疗机构承担。4、 实行按病种付费的病种的报销比例相应提高， 报销办法另行规定。有关说明：（1）全省类、类、 类定点医疗机构的起付线均由省农合办统一按公式计算，并由省卫生厅、财政厅另文下达各医疗机构执行，各地不得擅自下调。类医疗机构的起付线由各县卫生、财政部门按照文中公式计算确定；类医疗机构名单，根据省、市、县卫生行政部门和新农合办暗访或查处情况确定，其起
12、付线和补偿比例由省农合办统一计算、 统一确定，统一维护，定期公布，各地必须执行。类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。（2）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病年度只设该年度内首次住院起付线。（3）参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物” 及“安徽省补充药品”费用和中医 药类费 用10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当
13、次住院总费用减去起付线后的费用相比，如达不到 40%，按“ 保底补偿”有关规 定执行（详见后述）。在类医疗机构住院的不实行保底补偿。（4）基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有7限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过 85%。（二）住院保底补偿。“保底补偿”是指：按前文描述的住院 补偿规 定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于 Y%，则按（住院总费用- 起付线 ）Y%（保底补偿比例）计算其补偿 金额（不含类医疗机构）。对不同 额度的住院医药费用实行“分段保底补偿” ，各费用段的保底补偿分别不低于如下比
14、例：住院费用段 5 万元以下部分 5-10 万元段 10 万元以上部分保底补偿比例 45% 50% 60%注：实行按病种付费的住院补偿比例不执行此表规定，另文规定。（三）住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）20 万元。（四）住院分娩补助（补偿）。参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助 500 元。分娩合并症、并发症，其可 补偿费用的 1 万元以下的部分按 40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。（五）意外伤害住院补偿（县外住院不实行即时结报）1、申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件
15、（加盖经治医院公章），并如实填写新农合外伤住院申请补偿登记表，供新农合经办机构调查备用。82、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗 伤、酗酒、吸毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），新农合基金不应给予补偿。3、对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按 40%的比例给予补偿，年度封顶 2 万元，不实行保底补偿。4、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。5、兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、
16、受伤时间、地点和详细 原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。6、意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。7、在不违背上述基本规定的前提下，允许各地本着公平、公开的原则，探索符合实际、可行可控的意外伤害报销和管理办法。六、门诊补偿（一）慢性病门诊补偿。1、常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例按 50%。同病种设定年度补偿总额封顶 3000 元。当年累计结报一次。常见慢性病包括以下病症：高血压（、期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺9气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活
17、动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、 饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、腰椎盘突出、慢性盆腔炎、慢性附件炎。2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，实行定期累计结报。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心 脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。3、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病” ）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。 “慢特病
18、” 的鉴定和 认定程序要 严格按照安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法执行。（二）普通门诊补偿。根据门诊统筹基金总量，制定合适的门诊统筹补偿方案，使统筹基金年终结余符合有关规定。门诊补偿必须严格实行“按比例补偿” 的费用分担共付机制。 单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例提高到 50%（含对国家基本药物和安徽省补充药品以及目录内中药增加的补偿比例），以户为单位对年度补偿次数或补偿金额实行封顶。2012 年，以乡镇为单位全面实行门诊统筹总额预算管理。七、其他补偿10（一）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按 80%计入可
19、补偿费 用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按 80%、进 口材料按 60%计入可补偿费用。（二）在同家医院住院期间前三日内的门诊发票可纳入住院补偿范围中。其 发票的费用必须是同一病种所发生的相关医疗费用。（三）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，一并按下级医院补偿标准补偿，具体补偿方式由各地与下级协议定点医疗机构协商而定。（四）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间发生的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的费用不予补偿。（五）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到 50%（不设起付线），最高 补助额每具大腿假肢提高为 1500 元，每具小腿假肢提高为 700 元，参加新型农村合作医疗 7 周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为 3000 元。参加新农合的 10 周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用提高到 50%。（六）自行购买商业医疗保险的参合患者，可凭加盖商业医疗保险公司公章的住院医药费用发票复印件和商业医疗保险公司结报单据
