1、办理计划生育服务手册申领表 户籍人口 流动人口 申请人姓名 (女) 民族 (男) 民族 出生年月 现居住地 户籍所在地 用工单位 身份证号码 户口性质 农业( ) 非农业( ) 农业( ) 非农业( )婚姻状况 初婚( ) 再 婚( ) 初婚( ) 再 婚( )生育及收养状况 结婚登记日期 结婚证号码 相片(两寸合影)我俩于 年 月 日登记结婚，根据 广西壮族自治区人口和计划生育条例第二十一条规定，现申请领取计划生育服 务手册。以上情况属 实 ，如有虚假或隐瞒，由我俩承担一切法律责任。法律责任双方签名： 年 月 日女方用工单位或户籍地（现居住地）单位（村、居委会）意 见男方用工单位或户籍地（现
2、居住地）单位（村、居委会）意见（盖章） （盖章）经办人： 年 月 日 经办人： 年 月 日女方户籍所在地乡（镇）人民政府或街道办事处意见男方户籍所在地乡（镇）人民政府或街道办事处意见 发证单位意见（盖章） （盖章）证件编号： （盖章）经办人： 年 月 日 经办人： 年 月 日 经办人： 年 月 日说明：1、所需资料：(1)夫妻双方户口簿、结婚证、身份证原件。(2)申领表（一式两份）、夫妻双方近期免冠 2 寸合影照片 1 张（发证时粘贴于计划生育服务手册内）。(3)女方为流动人口的，需提交户籍地乡（镇）人民政府或街道办事处出具的婚育证明。(4)男方户口不在本辖区的，需提交户籍地乡（镇）人民政府或
3、街道办事处出具的婚育和收养状况证明。(5)再婚的需提供离婚判决书或协议书原件。(6)所需材料送原件和复印件由办证机关审核，留复印件一份存档。2、户籍所在地乡镇（街道 办）必须出具意见和盖章。填写意见为：同意；不同意（说明理由）；不确定（因人户分离、流动等原因，难以核实其生育及收养情况，根据本人承诺，同意发放）。申领计划生育服务手册承诺书女方姓名 出生日期 联系电话身份证号码户籍地地址现居住地地址男方姓名 出生日期 联系电话身份证号码户籍地地址现居住地地址目前婚姻状况 婚姻登记日期目前孕育收养状况未 怀孕； 已怀孕（ 周）； 已分娩（补办）；收养个； 子女死亡现无子女承 诺本人保证以上情况及提供的相关材料属实。如有不实，愿意承担由此引起的相应法律责任。 夫妻双方（签名）： 年 月 日信息核查情况乡（镇、街道）计生工作机构意见（公章）经 ， 夫妇承诺，符合有关规定生育第一个子女，予以办理流动人口第一个子女生育服务登记。经办人 联系电话 登记时间
