长春市城镇职工基本医疗保险异地就医申请表.doc

长春市基本医疗保险退休人员异地居住就医申请表No.姓 名 性 别 年 龄社 会 保 障 号单 位联 系 电 话 转外城市一寸彩色免冠照片异地医保定点医院（盖章） 异地医保定点医院（盖章）门诊特殊疾病申请栏异地医保定点医院（盖章）注：非门诊特殊疾病人员不填写本栏异地医保管理部门意见（盖章）以下由长春市医疗保险管理中心填写登记有效日期长春市医疗保险管理中心（盖章）审核：年 月 日说明：1、本表一式二份，申请生效后医保中心和申请人各留存一份。2、异地选择医院应为当地医保定点机构，申请人可自行选择两家，不限医院级别。3、申请异地门诊特殊疾病，选择一家定点医院并在该表指定位置盖章，不限医院级别。4、审批为期 3 年，到期自动解除，如继续在外居住请在有效期前及时办理续办手续。