杭 州 师 范 大 学 钱 江 学 院 学 生 赴 国 （ 境 ） 外 高 校 交 流 学 习 申 请 表姓名 性别 学号学院/专业 出生日期 年 月 日政治面貌 是否通过英语 四级或六级照片户口所在地 有无护照 联系电话交流学校 交流时间 课程学习修读学分项目 需向钱江学院缴纳学费 需向交流学校缴纳学费 交流学校免收学费 其他学费缴纳形式交流形式 寒暑期文化交流项目个人简历（在校期间担任职务等）何时何地受过何种奖惩本人保证以上所填内容属实；保证在留学期间遵守留学所在国法律、不做有损国家、民族和学校利益的事情；保证在学校派出留学的期限结束后按期回校，否则本人承担相应的法律责任。申请人签字：日期：家长意见：（学校为在校优秀学生提供交换留学机会，申请完全自愿，请家长注明能否负担学生在外费用，是否同意出境。）申请人家长签字：日期：所在分院意见分院院长签名（公章）：年 月 日学生赴境外学习相关部门审核意见学工部： 签名（公章）： 年 月 日教务部： 签名（公章）： 年 月 日学院分管领导意见 签名：年 月 日
