1、安徽工业大学 2019 年推荐免试攻读硕士学位研究生资格申请表姓名 政治面貌性别 注册学号民族 身份证号本人通讯地址及邮政编码照片半年内一寸免冠正面照片联 系 电 话 E-mail 地址所在学校、院系 本科专业（全称）入学年月 年 月 毕业年月 年 月全国大学英语四六级等级和成绩 计算机等级水平是否有违法、违纪、考试作弊和剽窃他人学术成果等记录或处分获 奖 名 称 排 名 年 月获奖励情况（含荣誉）论文作者排名期刊名称 发表日期 卷期号 学术论文 名称 期刊类别发表论文或其它研究成果情况参加社会实践活动、科技创新工作情况：申请人诚信承诺我保证以上所填写的信息和提供的证明材料真实、准确。如有虚假
2、信息和作弊行为，本人愿意承担一切后果。申请人承诺签名：年 月 日该同学在 专业的本科前三学年或前四学年（五年制）学习中，参加 门培养计划内课程（不含公共选修课）学习，补考 门次，重学 门次，申请人所学专业的同年级总人数为 人，该申请人前三学年或前四学年（五年制）的第一次考试成绩平均学分绩排名为第 名，排名百分位为 %。申请人所在学院辅导员审核意见及签名：年 月 日学校教务处审核人签名: _ 学校教务部门公章：年 月 日申请人所在学院审核推荐意见： 经学院组织考核，该生综合成绩（按学习成绩70%+综合面试成绩30%+创新特长加分）为： ，排名为第 名，被学院推免生遴选工作领导小组评定获得 拟定推免生资格，并于 日至 日 在学院网页公示 10 日， 公示无异议，报学校推免生遴选工作领导小组审批。 学院推免生遴选工作领导小组组长签名（学院公章）： 年 月 日研究生院审核意见 主管领导签字：年 月 日学校推免生工作领导小组审定意见公章（研究生院代章）：年 月 日注： 此表填写正反页打印后连同本人本科期间无任何处理的存档成绩单（加盖教务处公章）、获奖证书原件及复印件（加盖相关部门审核章和审核人签名）等材料由学院收齐后统一交研究生院招生办公室。
