1、张家港市职工工亡待遇申请表单位名称： 单位编号： 职工姓名 性别 在职退休 身份证号 社会保险个人编号 工伤日期 工伤人员类 别 普通职工 建筑工伤死亡日期 认定日期 家庭地址 劳动能力鉴定日期 伤残等级 护理依赖 是否职业病 是 否工程项目参保编号 工程名称 工 程起止期限 医疗费发票合计 发票张数 供属姓名 称谓 年龄(周岁) 身份证号码 孤寡 支付比例 家庭详细地址邮编及电话家庭联系人姓 名 与亡者关系 工作单位与联系电话 用人单位及家属申请意见 （公章） 年 月 日社会保险部门审核意见年 月 日说明：此表用黑色水笔填写或打印 2 份，并提交：工伤认定决定书复印件、死亡证明原件和复印件、
2、有效发票原件和相关单据。医疗费发票应附费用明细清单、住院发票应附出院记录，必要时附相应病历记录复印件；转往苏州以外就医的需附转院证明；涉及交通事故等第三人责任的应附事故认定文书及赔偿处理文书等原件和复印件；1-4 级工伤死亡的需附劳动能力鉴定结论通知书复印件。有符合条件供养亲属的，还应提供：被供养人户口簿和身份证复印件和原件、与死者关系证明原件(当地公安部门出具)、经济收入状况证明原件(街道办事处或乡镇人民政府出具)、参加社保及待遇情况证明原件 (当地社保经办机构出具 )等。其他情况根据要求提供。填报人签字： 联系电话： 年 月 日本须知为办事指南，无需提交- 0 -办理工亡待遇审批须知特别提
3、醒：职工受伤后停工留薪期内，用人单位应当为其连续正常缴纳工伤保险费。发生工亡的，通常应正常缴费至工亡待遇审批时由系统自动中断，多缴部分在工亡待遇审批后办理退费。一、享受条件 工伤（亡）职工受伤害前已按规定参加本市工伤保险并正常缴费，已由社会保险行政部门认定为工伤。未参加工伤保险或者中断缴费期间，工亡待遇由用人单位按规定支付。二、办理工亡待遇审批所需材料1、填写张家港市职工工亡待遇申请表 ，盖单位公章（表格可在市人社局网站下载） ；2、 工伤认定决定书复印件（或“社保机构联”原件） ；3、死亡医学证明或公安机关的死亡证明原件和复印件；4、工伤医疗费等有效发票原件、明细清单、出院记录，涉及交通事故
4、等第三人责任的应附责任认定文书及赔偿处理文书等原件和复印件，其他相关单据证明等（具体参见 工伤待遇审批须知） ； 5、评定一至四级伤残后死亡的，还需提交劳动能力鉴定结论通知书复印件；6、符合享受供养亲属抚恤金条件的，需提供下列材料：（1）被供养人户口簿、居民身份证复印件；（2）被供养人与死者的关系证明原件（当地公安部门出具） ；（3）被供养人经济收入状况证明原件（街道办事处或乡镇人民政府出具） ；（4）被供养人是否参加社会保险及待遇享受情况证明原件（当地社保经办机构出具） ；6.1 被供养人属于下列情形的，还应提交相应证明： 1) 孤寡老人、孤儿的，提交街道办事处或乡镇人民政府出具的孤、寡证明
5、原件；2) 养父母、养子女的，提交民政部门的收养证明原件；3) 完全丧失劳动能力的，提交劳动能力鉴定委员会的劳动能力鉴定结论。6.2 工亡农民工供属自愿一次性领取定期抚恤金的，还需提交供属本人申请及用人单位报告；7、属于建筑工伤保险的还需提交建筑工伤参保证明和缴款收据复印件；8、其他特殊情况根据要求提供。三、注意事项1、职工或单位如参加有商业保险的，应先复印好相关票据，通常先到保险公司报支后，再将发票原件及有关资料送交社保经办机构，按工伤保险规定审批工伤待遇。职工或单位如需留存发票、清单等复印件的，应先自行复印留存。2、因交通事故或其他第三人原因造成工伤的，应先办理侵权责任民事赔偿。3、工亡待
6、遇审批完成后，方可办理医保 IC 卡清卡、养老账户清退等退保手续。工亡后建议正常缴费至工亡待遇审批之月，由系统自动中断，多缴部分可在退保时办理退费。个别情况如确需中断缴费的，应在死亡次月做普通退工减员(非死亡减员) ，如操作不当，则工亡待遇无法审批。4、所交材料应字迹清晰、书写规范；提交的复印件、表格、证明材料等应使用 A4 规格的纸张，复印件需另带原件以供核对。发票较多的，应叠瓦状粘贴在 A4 纸上，交通食宿费发票另贴一页。5、在结算工伤待遇时，职工与用人单位发生争议的，可向市劳动人事争议仲裁委员会（劳动本须知为办事指南，无需提交- 1 -仲裁科）申请工伤待遇仲裁。四、办理流程1、用人单位携
7、带上述所需材料，送交工伤保险待遇经办机构；2、工伤待遇经办机构对参保情况、医疗费用、供属信息等按规定审核后，审批工亡待遇；3、工亡待遇审批后，用人单位可网上自助打印或前来领取工伤保险待遇审核结算表，再携带退保相关材料到社保中心办理医保清卡、退费退保手续；4、一次性待遇通常于审批次月拨付到参保单位银行账号；供属抚恤金定期待遇按月支付的，于审批次月中下旬起按月到供属个人银行卡。-五、工伤基金支付范围 工伤保险基金支付的范围包括：1、符合工伤保险药品目录、诊疗服务项目标准及其他相关规定的工伤医疗及康复治疗费用。2、经批准确认后配置的符合规定标准的假肢、义齿等伤残辅助器具费用。3、职工住院治疗工伤的伙
8、食补助费，标准为每人每天 20 元。4、经定点医疗机构出具证明，经办机构同意，职工到苏州大市以外住院治疗工伤，途中所需的符合规定的交通费、食宿费。食宿费标准为每人每天 150 元，乘坐普通交通工具费用凭票报销。5、一至十级伤残职工的一次性伤残补助金，标准分别为 27 至 7 个月本人工资。6、五至十级伤残职工与单位解除或终止劳动关系后的一次性工伤医疗补助金，标准为：当地人口平均预期寿命与解除(终止 )劳动关系时的年龄之差，每满一年，五至十级分别发给1.4、1.2、1、0.8、0.4、0.2 个月的社平工资；患职业病的，增发 40%。7、一至四级伤残职工的伤残津贴，标准分别为本人工资的 90%、
9、85%、80%、75%。8、有护理依赖等级职工的生活护理费，标准为 A 级 50%、B 级 40%、C 级 30%的社平工资。9、工亡职工丧葬补助金，标准为 6 个月的社平工资。10、工亡职工一次性工亡补助金，标准为 20 倍人均收入，一至四级工伤职工在停工留薪期满后(含办理退休手续后)死亡的不享受。11、符合条件的工亡职工供养亲属抚恤金，标准以工亡职工本人工资计：配偶 40%，其它亲属30%，孤老孤儿增加 10%，总和不超过生前本人工资；12、劳动能力鉴定费等其它符合有关规定的费用。六、有关规定（一） “本人工资” ，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前 12 个月平均月缴费工资。本
10、人工资低于上年全市职工月平均工资 60%的，按照上年全市职工月平均工资的 60%计算；高于上年全市职工月平均工资 300%的，按上年全市职工月平均工资 300%计算。 “社平工资” ，指上年全市职工月平均工资；上年全市职工平均工资的执行时间为每年的 7 月 1 日。 “人均收入” ，指上一年度全国城镇居民人均可支配收入。（二）停工留薪期一般不超过 12 个月，伤情严重或情况特殊，经市劳动鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过 12 个月。停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付；生活不能自理需要护理的，由所在单位负责。（三）伤残津贴、生活护理费自作出劳动能力鉴定结论的次月起支
11、付，供养亲属抚恤金自死亡本须知为办事指南，无需提交- 2 -的次月起支付；各项定期待遇根据社会保险行政部门公布的办法于每年 7 月 1 日进行调整。（四）一至四级伤残职工，从享受伤残津贴之月起停缴停扣工伤、生育、失业保险费，并以伤残津贴为基数，分别由单位和个人按规定缴纳养老保险费和医疗保险费，享受在职医保待遇。（五）一至四级伤残职工到达退休年龄当月，由单位携带办理退休的相关资料和工伤认定决定书 、 劳动能力鉴定结论通知书复印件等，到养老待遇审批部门按规定办理退休手续，否则社保系统将会暂停发放伤残津贴。（六）单位和个人应于每年 3-5 月向社保经办机构提交定期待遇享受人员的健在状况证明（当地社保
12、经办机构或公安派出所出具） 、经济状况证明（乡镇或街道办出具）等享受资格认证材料。（七）工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：丧失享受待遇条件的；拒不接受劳动能力鉴定的；拒绝治疗的。（八）供养亲属有下列情形之一的，停止享受抚恤金待遇：年满 18 周岁且未完全丧失劳动能力的；就业或参军的；工亡职工配偶再婚的；被他人或组织收养的；死亡的；在被判刑收监期间的。（九）农民工工伤职工及工亡供属自愿一次性领取伤残津贴、生活护理费、供属抚恤金等定期待遇后，工伤保险关系即告终止。（十）五至十级伤残职工与单位解除或终止劳动关系，工伤基金支付一次性工伤医疗补助金后（一次性伤残就业补助金由用人单位支付）
13、，工伤保险关系终止，之前各次工伤的后续费用，工伤保险基金不再支付。劳动关系存续期间发生多次工伤的，以最重最新的一次计发。（十一）转外就医交通、食宿费用，是指经二级以上定点医疗机构开具转院证明，经批准到苏州大市以外住院治疗工伤的途中职工本人的食宿费用和乘坐汽车、火车等普通交通工具费用。因伤情特殊需要乘坐飞机、专用车辆、长途包租车辆等的，须事先报社保经办机构备案同意。（十二）属于建筑工伤保险的一至四级伤残职工，按月领取伤残津贴的，由建筑企业以伤残津贴为基数，为其一次性缴纳企业职工养老保险费 15 年，以及单位部分的职工医疗保险费至法定退休年龄，并不低于医保最低缴费年限；个人应缴纳的医疗保险费按月从伤残津贴中扣缴。
