城乡困难群众医疗救助申请表 1.doc

城乡困难群众医疗救助申请表姓名 性别 年龄 家庭人口家庭住址工作单位身份号码联系电话邮政编码像片低保类别保障金额大病种类住院时间所住医院医疗费用 元单位报销 元医疗保险报销 元社会捐助 元家庭成员情况姓名 性别 年龄 文化程度 婚姻状况 身体状况 就业单位及性质月收入情况申请救助金额申请救助理由申请人签名二一 年 月 日城乡困难群众医疗救助审批表姓名 性别 年龄 家庭人口 低保类别家庭住址工作单位身份号码所住医院低保证号大病种类住院日期及时间医疗费用 元单位报销 元医疗保险报销 元 社会捐助 元本人实际支出医疗费 元 救助比例 救助金额社区居委会意见 单位(盖章) 评议组长(签名)二一 年 月 日街道 (乡镇)意见 单位(盖章) 评议委员会主任(签名)二一 年 月 日县级民政部门意见 单位(盖章) 评审委员会主任(签名)二一 年 月 日说明