1、船 员 注 册 申 请 表此页由申请人用正楷字体及黑色或蓝黑色墨水笔填写。姓 名 性 别 出生日期身份证号码国 籍 出生地 联系单位持证人住 所 单位电话近期直边正面5 厘米免冠白底彩色照片联系人 联系电话 初次注册 日 期 文化程度注册类别 内河 国内海船 国际海船 注册形式 初次注册 注册变更 注销注册服务簿签发形式 注册签发 正常换发 损坏换发 遗失补办原服务簿印刷号船员信息变更情况 住所 联系人 联系电话 旧版服务簿号码服 务 资 历船 名职 务 任 职 日 期 总吨主机功率（千瓦）船舶或主机种类航区船舶单位自 年 月 日至 年 月 日自 年 月 日至 年 月 日自 年 月 日至 年
2、月 日自 年 月 日至 年 月 日自 年 月 日至 年 月 日内河基本安全培训合格证印刷号 签发机关 发证日期熟悉和基本安全培训合格证印刷号 签发机关 发证日期培训考试情况船员专业外语合格证明编号 签发机关 发证日期申请人声明：本人对以上填写内容的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的责任。申请人（个人）： 单位经办人： （盖章）年 月 日以下内容由海事机构填写海 事 机 构 审 批 意 见受理意见：签字： 年 月 日审核意见：签字： 年 月 日审批意见：签字： 年 月 日船员注册登记（档案）号码：ZC船员服务簿印刷号码： 违法记分页印刷号码：制证日期： 年 月 日 制证人：船员注册记 录校核日
3、期： 校核人：附送材料：1有效身份证件及其复印件 2 海员体格检查表或内河船员体格检查表 3两张近期直边正面 2 寸免冠白底彩色照片 4船员熟悉和基本安全培训合格证及其复印件 5申请注册国际航行船舶船员的，还应当提供船员专业外语考试合格证明及复印件 6申请船员服务簿损坏补发者应交回被损证书（如需） 7其它有关材料及其复印件（培训证明、遗失公告等） （如需） 8委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） 填表说明1 船员注册、注册变更、注销注册、船员信息变更、船员服务簿换发（补办）均用此表。2 船员初次注册， “服务资历”栏可不填写。3 船员服务簿换发时，可将原服务资历按等级职务合并时间填写在“服务资历”栏内。备 注中 华 人 民 共 和 国 海 事 局 制
