湘西州公安局立、分户登记申请表 (2).doc

湘西州公安局人口与出入境管理支队 印制湘西州公安局立、分户登记申请表编号：姓 名与立、分户人（单位）的关系证件名称 身份证护照其他（ ） 证件号码申 请 人家庭住址 联系电话家庭户立、分户立、分户原因 房产证（或公房租赁契约）分户 私房析产、赠与以及继承法院判决或调解 结婚 离婚 其他集体户立户姓 名 户主或与户主关系 身 份 号 码 户 别农业 非农业农业 非农业农业 非农业家庭户立、分户人员立、分户地 址单位名称 法人代表单位地址 联系电话户主姓名 集体户号 身份号码集体户立户立户地址申请人声明 本人谨此声明：此申请表所填内容真实正确无误，所提交的申请材料真实合法有效，如存在虚假情形，本人愿意承担法律责任。申请人 监护人 被委托人 签名： 年 月 日承办人意 见 签名： 年 月 日（盖章）湘西州公安局人口与出入境管理支队 印制分（县市区）局意见(集 体 户 ) 签名： 年 月 日（盖章）