大病医疗互助金补助申请表申请时间: 年 月 日姓名 性别 出生年月部门 联系电话工资卡开户行: 工资银行卡姓名:工资银行卡帐号: 教职工工号: 医疗保障性质 公费 社保诊 断 住院时间(月、日月、日)住院(门诊)情况发票金额:全年医疗费用(元) 可报销范围的自付金额: 拟补助基数(超过 4000 元的自付金额 )审核意见管委会主任签字年 月 日制表:南京医科大学教职工大病医疗互助会管委会
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