放射诊疗许可证件补办申请表许可类别： 申请单位： 填表日期： 洛阳市卫生局制填 写 说 明1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理；2、申请表封面“申请单位”处加盖公章；3、 、申请表填写完毕后连同申报材料一并交给指定卫生监督机构；4、填写申请表须用钢笔或碳素笔，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；5、申请书一式一份。申请单位申请补办证件名称申请补办证件原证号补办理由申请单位地址法定代表人联系电话需申请提供资料（提供资料请在打 ） 1、放射诊疗执业许可证补办申请表； 2、证件补办书面申请； 3、需补办证件复印件（没有可不提供） ； 4、医疗机构执业许可证副本复印件； 5、全市发行的主要报刊上刊登的遗失启示(原件)； 6、卫生行政部门要求提供的其它资料。保 证 书申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法人代表（负责人）签名： 申请单位 （公 章）年 月 日 年 月 日
