1、工伤保险待遇申请表姓名 性别 社会保障号单位名称 联系人 联系电话工伤部位 工伤时间工伤认定书编号认定申请时间认定时间工伤鉴定结论编号鉴定时间伤残等级护理等级申请待遇项目（勾选）医疗费 发票张数_, 总金额_元 统筹地外就医食宿费一次性伤残补助金 鉴定费一次性工亡补助金 丧葬补助金一次性医疗补助金 辅助器具费伤残津贴 生活护理费是否交通事故或第三方责任事故 是 否单位户名账号伤残津贴及生活护理费待遇发放方式（选择个人发放请填写详细账户信息）个人开户行手机号码：_(必填) 短信送达 网上自助查询结果送达方式（勾选） 邮寄送达_（请填写邮寄地址）所在单位意见（章）年 月 日经办机构受理意见 经办人
2、： 年 月 日填表说明:一、本表一式1份,由社保经办机构留存。二、需附材料：(一)工伤医疗待遇1、医疗费发票原件 1 份；2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件 1 份；3、涉及道路交通事故的工伤还需提供（非必要）：（1）交警部门出具的道路交通事故责任认定书复印件 1 份；（2）交警或司法部门出具的交通事故损害赔偿调解书或者判决（调解书）复印件1 份；涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件 1 份，有中药发票的需提供相关中药处方原件 1 份，有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件 1 份（非必要） ；涉及工伤康复的，需提供杭州市职工工伤康复申请表原件 2 份（非必要） 。4、 工伤认定
3、书原件 1 份（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供） 。(二)伤残一次性待遇1、鉴定费发票原件 1 份（不缴鉴定费的不需提供） （非必要） ；2、 工伤认定书原件 1 份（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供） ；3、劳动能力鉴定结论（包括伤残等级鉴定和护理等级鉴定）原件 1 份（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供） 。4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册（由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）和劳动合同原件 1 份（非必要） ；5、委托书(支付给参保人员不需要，非必要)(三)一
4、次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件 1 份。2、 工伤认定书原件 1 份（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供） ；3、 劳动能力鉴定结论原件 1 份（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供） ；4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册（由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）和劳动合同原件 1 份（非必要） ；5、委托书(支付给参保人员不需要)；6、本户籍地外工伤职工符合办理退休手续的人员提供户籍地社保机构开具享受基本养老金的情况说明原件 1 份（非必要） ；7、与单位解除劳动关系后需要提供终止或解除
5、劳动关系文本；(四)统筹地区以外就医交通费、食宿费1、交通、住宿费用发票原件 1 份。（五）一次性工亡待遇1、 工伤认定书原件 1 份（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供） ；2、工亡职工死亡证明复印件 1 份（伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的需提供） ；3、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册（由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）和劳动合同原件 1 份（非必要） ；4、委托授权书（供养亲属范围人员用）5、告知书（供养亲属范围人员用）6、委托书(支付给参保人员不需要)三、上述材料如为复印件，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件核对一致” 。上述材料中，如建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册（由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）和劳动合同原件1份（非必要） 。
