实验动物生产许可证年检申请表（ ）年度填报单位（公章）：填报日期：重庆市实验动物管理委员会办公室单位名称 设施地点许可证编 号适用范围法定代表人 联系人电 话电子信箱培训考核日期 培训考核内容 参加人数继续教育从业人员 情况体检是 否 运 行（选项后划）是（ ） 否 （ ）开始运行时间本年度运行时数（天）设施运行情况若运行不正常，请说明原因。注：1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”内容一致，如有变化，须同时办理变更手续。2、每一个“许可证” ，应分别填写年检申请表。3、表格不够使用时，可另加附页。生产动物 动物名称 级 别生产量(只/年)自用量(只/年)销售量(只/年)生产情况出售动物时，是否开具重庆市实验动物质量合格证明（选项后划）是（ ） 否（ ） 根据买方要求（ ） 饲料名称 级 别 生产量（T/年） 自用量（T/年） 销售量（T/年）单位情况饲料生产情况 出售饲料时，是否开具重庆市实验动物质量合格证明（选项后划）是（ ） 否（ ） 根据买方要求（ ）动物尸体处理情况申请单位意见主管领导签字：年 月 日年检结论单位公章年 月 日
