1、附件 3：新增博士研究生指导教师资格申请表姓 名：申请人培养单位：河南大学医学院一级学科：申请学科 二级学科：填表时间 2018 年 9 月 5 日 河南大学学位评定委员会办公室 制表填表说明1本表由申请人本人填写，须确保内容真实完整并承担相应的责任；2申请表中的近五年科研情况起讫时间为 2013 年 6 月2018 年 5 月；3申请人需向相关学位评定分委员会提供如下有关证明材料：申请人的毕业证书和学位证书复印件；有关培养单位出具的从事研究生培养工作的证明材料复印件。科研项目下达通知书或结项证书复印件（按填写顺序排列） ；论文发表期刊与期刊封面、版权页、目录和论文首页的复印件；著作与封面、版
2、权页的复印件；获奖项目或发明创造的证书复印件（按填写顺序排列） 。4本表须用 A4 纸纵向打印。填写时若指定空间不够，可适当调整填写内容和字体、行距等，请不要改变表格的结构；5本表一式 5 份，交校学位评定委员会办公室审核。 个人概况姓 名 性 别 出生年月技术职称 定职年月本科 研究生 毕业时间 年 月最高学历毕业学校博士 硕士 学士 无 授予时间 年 月最高学位授予单位参加国内外学术团体及职务1.主要研究方向 2.手机通讯方式Email 培养研究生情况-1 指导硕士研究生情况首次招收硕士生情况首招年份 招生人数 授学位年份 获学位人数 获校级及以上优秀学位论文篇数近 3 年指导硕士生情况招
3、生年度 招生人数 获学位人数 获校级及以上优秀学位论文篇数-2 参与指导博士研究生情况年度 博士生姓名 是否毕业 是否获学位 协助导师-3 讲授过的主要学位课程年度 课程名称 学时 授课对象 科学研究状况-1 本人近五年主持国家级科研项目序号 项目、课题名称（下达编号） 项目来源 起止年月经费(万元)本人承担任务12-2 本人 近五年内重要科研成果序号 成果（论文、著作、获奖项目）名称刊物/出版单位、时间或项目鉴定/颁奖部门、等级等署名次序12345 本研究方向博士生指导教师队伍姓 名 工作单位 技术职称 是否博导 讲授课程V 郑重承诺本人自愿申请河南大学博士研究生指导教师资格。本人郑重承诺：
4、所填内容真实有效，均有据可查，若因所填内容失实而造成的一切不良后果由本人承担。申请人（签名）： 20 年 月 日VI 审核情况研究生培养单位学位评定分委员会审核推荐意见（以下票数用中文大写书写， “”请用“”选择）根据博士生指导教师基本条件、申请人提交的材料、答辩情况和本单位初审意见，经参加会议的 名委员审议， 名委员同意， 名委员不同意， 名委员弃权，决定 向 / 不向 校学位评定委员会推荐该申请人为博士生导师推荐人选。（公章）主席（签名）： 20 年 月 日 校学位评定委员会审核意见（以下票数用中文大写书写， “”请用“”选择）根据博士生指导教师基本条件的要求、学位评定分委员会推荐意见、同行专家通讯评议意见，经参加会议的 名委员审核，名委员同意， 名委员不同意， 名委员弃权，认为申请人具有/不具有指导博士研究生的资格。（公章）主席（签名）： 20 年 月 日
