1、北京理工大学在校研究生出国（境）申请表（一）基本信息姓名 性别 出生年月 年龄联系电话 电子邮箱在读年级 本科_年级 在读硕士生 年级 在读博士生 年级： 硕起点博 硕博连读 直博最高学历 定向、委培 是 否 定向委培单位 在职 是 否一级学科学号 学院 专业 研究方向导师姓名 导师电话 导师邮箱入学年月 年 月 学制 年 学制规定毕业年月 年 月（二）申请出国情况出国（境）国家 出国（境）地点国(境)外院校 /科研单位名称（中文英文）国际排名情况 英国Times 排名 上海交大排名 QS排名计划出国（境）起止时间 年 月 日 年 月 日 共计： 年/ 月 / 天类别一基金委“国家高水平” 基
2、金委“公派硕士” 基金委创新人才 基金委专项奖学金（请注明具体名称） 基金委艺术生项目 6个月以上联合培养 其他公费资助项目（请写明） 申请类别类别二3个月6个月访学（含赴台交换） 3个月以下超短期访学 出国（境）参加高水平会议 出国（境）参加国际大赛 申请类型 联培博士 攻读博士 联培硕士 攻读硕士 攻读博士后国家留学基金委资助 研究生院资助 学院资助 导师资助 外方资助 自费 资助来源（可多选）其他(请注明)_ 资助金额 元人民币近三年曾获得过研究生院资助是 资助时间 年 月 日 年 月 日资助事由_ 金额_元人民币 否 飞机票 签证费本次出国（境）初步预算（总计 元人民币） 注册费 住宿
3、费 其他开支1.攻读学位项目攻读专业名称 具体研究方向留学单位是否收取学费或其他费用 是 种类_ 金额_ 否 是否申请学费资助 是 资助_元人民币 否 是 最后一次资助日期 年 月 日资助单位（请注明） 是否获得过留学基金资助否 2.联合培养培养专业名称 具体研究方向留学单位是否收取学费或其他费用 是 种类_金额_ 否 是 最后一次资助日期 年 月 日资助单位（请注明） 是否获得过留学基金资助否 与国内导师已有的合作情况姓名 专业技术职称职务 国内或知名组织中任职情况国外导师情况 个人网页3.访学交流访学专业名称 具体研究方向访学单位是否收取学费或其他费用 是 种类_金额_否 是否修课 是 课
4、程名称： 否 是否有外导 是 否 姓名 专业技术职称职务 国内或知名组织中任职情况国外导师情况 个人网页4.参加高水平国际会议/国际大赛会议/大赛名称会议/大赛主办方会议/大赛主题会议/大赛情况简介申请人发言情况 口头发言 展板发言 不发言 申请人发言论文题目第 作者( 如果导师为第一作者 ,请注明)（三）外语水平语种分数 考试种类CET-4 CET-6 TOEFL IELTS GRE 其他 ： （四）境内学习/工作经历（从本科起）时间（起止年月） 学校/单位名称 主修专业/工作内容 所获学历/位（五）境外学习/工作经历时间（起止年月） 学习/工作所在地区 学习/工作所在单位 经费来源 事由（
5、六）主要学术成果1.著作/论文题目 发表时间 刊物名称 卷/期/页收录情况（EI， SCI）第几作者 (如果导师为第一作者请注明)2.专利专利名称 申请日期 批准/授权日期 专利号 第几发明者(如果导师为第一发明者请注明)3.承担或参与科研项目名称 起止时间 项目编号 批准立项部门 是否项目负责人 职责（七）获得奖励情况名称 时间 等级 授奖部门 排名（八）相关意见 本人姓名 _学院_学号_ 申请出国(境)地点_ 时间_事由_ 保证以上所提供的信息真实有效，如不属实，本人愿意承担一切后果。申请人签字： 申请日期：签字指导教师意见 日期相关单位意见：（委托培养生、定向生需填此项）签字：盖章：年
6、月 日学院意见：签字：公章：年 月 日研究生院意见：签字：年 月 日填写注意事项：1.申请人请根据自身情况据实填写该申请表，确保信息准确无误；2.【申请类型】中，如申请人派出事由为参加高水平会议、参加国际大赛、3个月6个月短期访学和3个月以下超短期访学，该项可空着不填；3.【资助来源】中，如申请人仅勾选“研究生院资助”，请将“资助金额”一栏空出，由研究生院填写；如申请人勾选多项，其中一项包括“研究生院资助”，则“资助金额”一栏填写的数额不含研院资助的数额；4.原则上，【参加高水平国际会议/国际大赛】中，“申请人发言情况”“申请人发言论文题目”由参加高水平国际会议的申请人填写，参加大赛的申请人如不涉及论文发言的情况则不需要填写，特殊项目随项目情况而定；5.该表一式一份，【导师意见】【学院意见】必须盖章签字，申请派出时由申请人将该表与其他相关证明材料一同交至研究生院培养处。
